Zur Therapie des subjektiven Tinnitus

M. Ludwig und D. M. Denk-Linnert, Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Wien

Tinnitus ist ein Symptom und kein einheitliches Krankheitsbild mit zunehmender Häufigkeit in den letzten Jahren. Die Prävalenz wird in Europa und Amerika zwischen 12-15% angegeben (1-3). Man unterscheidet den subjektiven Tinnitus, welcher allein von PatientInnen wahrgenommen wird, vom sehr selten auftretenden objektivierbaren Tinnitus, der auch vom Untersucher wahrgenommen werden kann (z.B. bei Gefäßmissbildungen). Die häufigste Form ist der idiopathische Tinnitus ohne fassbare Ursache. Nach der deutschen Tinnitus-Liga empfinden etwa 8% der Betroffenen den Tinnitus als belästigend und 1 bis 2% als unerträglich (http://www.tinnitus-liga.de). Die Mehrheit der PatientInnen befindet sich zwischen dem 40. bis 70. Lebensjahr mit einer geringen Bevorzugung des männlichen Geschlechts (1).
Tinnitus kann durch otogene oder nicht-otogene Ursachen entstehen. Oftmals sind Krankheiten oder Funktionsstörungen im Bereich des Sinnesorgans Ohr (äußeres Ohr, Mittelohr, Innenohr, Hörnerv, Hörbahn) für die Tinnitusentstehung verantwortlich. Bei Erkrankungen des Innenohres, wie Morbus Menière oder Hörsturz tritt ein Tinnitus sehr häufig auf. Selten sind retrocochleäre oder zentrale Ursachen, welche diagnostisch ausgeschlossen werden müssen. Auch nicht-otogene Ursachen kommen als Tinnitusauslöser in Frage, wie zum Beispiel neurologische und psychiatrische Erkrankungen, Medikamentennebenwirkungen (Salicylat-induzierter Tinnitus), internistische Erkrankungen, funktionelle Störungen der cervicalen Muskulatur oder des temporomandibulären Systems (zum Beispiel myognathischer Tinnitus).
Man unterscheidet den akuten Tinnitus, welcher kürzer als 3 Monate besteht, vom über 3 Monate andauernden chronischen Tinnitus. Weiters differenziert man den kompensierten vom dekompensierten Tinnitus, welcher eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität der PatientInnen darstellt.
Vordringliches Ziel der Diagnostik ist der Ausschluß einer die PatientInnen gefährdenden oder kausal behandelbaren Erkrankung. Eine fassbare Ursache des subjektiven Tinnitus kann allerdings nur in einer sehr geringen Anzahl von Fällen gefunden und behandelt werden.

Therapie

Das Management bei Tinnitus sollte interdisziplinär erfolgen. Häufig ist ein/e HNO-Arzt/Ärztin der/die erste AnsprechpartnerIn der PatientInnen, der/die nach otologischer und audiologischer Diagnostik gegebenenfalls andere Fachdisziplinen miteinbezieht. Für Therapieentscheidungen bei chronischem Tinnitus stehen der Grad der Beeinträchtigung der PatientInnen und die Wahl geeigneter Kompensationsstrategien im Vordergrund.
Die große Zahl an verwendeten Therapieverfahren spiegelt einerseits die vielfältige Tinnitusätiologie, andererseits eine große therapeutische Unsicherheit wider. Laut Schweizerischer Tinnitus-Liga gibt überhaupt nur 1,6% der behandelten chronischen Tinnitus-PatientInnen ihre Therapie als erfolgreich und 6% als teilweise erfolgreich an (www.tinnitus-liga.ch).

1) Therapie des akuten Tinnitus

Akuter Tinnitus wird vielfach, vor allem bei Vorliegen eines Hörverlustes, als Hörsturzanalogon beziehungsweise Hörsturz-äquivalente Innenohrfunktionsstörung angesehen und entsprechend therapiert. Dabei ist neben der medikamentösen Therapie die Aufklärung, individuelle Beratung und das Kalmieren der PatientInnen durch „Counselling“, das der Angstreduktion dient, wichtig. Nach den Leitlinien der deutschen HNO-Gesellschaft wird eine intravenöse Gabe von Glucocorticoiden empfohlen, welche als Bolus an 2 aufeinander folgenden Tagen oder nach dem Stennert-Schema ausschleichend gegeben werden (4,5; http://www.hno.org). In der Literatur findet sich ein positiver Wirkungsnachweis bei Wilson et al. (6), allerdings insgesamt nur wenige positive Studien (7). Der Evidenzgrad dieser Maßnahme ist daher nicht völlig überzeugend.
Auch Rheologika wie Pentoxifyllin (Pentohexal, Pentomer, Trental, Vasonit, Generica) werden von manchen AutorInnen eingesetzt, weil diesen ein schon 1989 von Desloovere beschriebener positiver rheologischer Effekt mit Senkung der Blutviskosität (8) ohne vasodilatatorische Komponente zugeschrieben wird (9). Ein signifikanter Therapieeffekt konnte jedoch nicht nachgewiesen werden (10). Auch für Virustatika, Vitamin-B-Präparate und Magnesium gibt es keinen gesicherten Wirkungsnachweis. Mit Hilfe des Glutamatantagonisten Caroverin (Spasmium, Tinnitin), der in mikroiontophoretischen Tierversuchen getestet wurde, wird eine Funktionsverbesserung des Innenohres und somit Tinnitusreduktion durch Beeinflussung der primären afferenten cochleären Synapse angestrebt, eine klinische Studie für den akuten Tinnitus liegt aber nicht vor. Tatsache ist, dass es derzeit keinen Goldstandard hinsichtlich medikamentöser Therapien bei akutem Tinnitus gibt. Versucht wird bei Versagen der Infusionstherapie auch die hyperbare Oxygenation. Ein Review zeigte jedoch keinen signifikanten therapeutischen Effekt dieser Methode, wohl aber ein geringes Risiko für eine Verschlechterung der Symptomatik (11).

2) Therapie des chronischen Tinnitus

Das Counselling steht im Vordergrund des HNO-ärztlichen therapeutischen Handelns. Eine rezente Studie bestätigte dessen Effektivität bei 100 TinnituspatientInnen in einem Zeitraum von über 2 Jahren (12). Es impliziert, dass in der Betreuung von Tinnitus-PatientInnen neben fachlicher Kompetenz auch viel Zeit und Verständnis von Seiten des/r betreuenden Arztes/Ärztin erforderlich ist. Ziel ist die Tinnituskompensation, wobei den PatientInnen unter anderem Strategien zur Habituation angeboten werden sollen.
Pharmakologische Therapie:
Noch mehr als beim akuten Tinnitus werden eine Vielzahl von Medikamenten mit dem Ziel der Tinnitusreduktion eingesetzt, wobei nur von sehr wenigen Substanzen evidenzbasierte Studien über deren Therapieeffekt vorliegen. Rezente Metaanalysen zeigen die Problematik der medikamentösen Therapie des chronischen Tinnitus auf (13-15). Trotz fehlender nachgewiesener Wirkung wird oftmals eine Langzeittherapie durchgeführt. In West-Europa und den USA wurden pro Jahr mehr als 4 Millionen Arzneimittel zur Tinnitustherapie verordnet (16). Die hochgerechneten Kosten für eine medikamentöse Tinnitustherapie werden in Deutschland pro Jahr mit 51 Millionen Euro angegeben (17). Nicht nur wegen der enormen Kosten, sondern auch wegen der oftmals fehlenden wissenschaftlich untersuchten oder nachgewiesenen Wirksamkeit ist die medikamentöse Therapie des chronischen Tinnitus kritisch zu hinterfragen.
Ein weiterer problematischer Aspekt ist die Theorie, dass trotz behandelter peripherer Tinnitusursache zentrale Mechanismen zu einer Verselbstständigung mit Persistenz des Symptoms Tinnitus führen. Dies kann in Analogie zum Phantomschmerz gesehen und muss auch bei therapeutischen Überlegungen berücksichtigt werden (18-20).
Der angestrebte Wirkungsort der eingesetzten Pharmaka, mit dem Ziel einer Funktionsverbesserung und Tinnitusreduktion, liegt einerseits in der Peripherie des Sinnesorganes Ohr. Andererseits soll eine Beeinflussung zentraler Verarbeitungsmechanismen, die für die weitere Tinnitusverarbeitung verantwortlich zu sein scheinen, zu einer Tinnituskompensation führen.
Den Lokalanästhetika Lidocain (Lidocorit, Xylanaest, Xylocain, Xyloneural) und Flecainid (Aristocor), welche auch als Antiarrhythmika zum Einsatz kommen, werden aufgrund ihrer Akkumulation im Innenohr eine periphere Wirkung zugeschrieben und dementsprechend in der Therapie eingesetzt. Allerdings konnten mehrere Reviews keine Wirksamkeit nachweisen (21-24).
Aufgrund ihres anxiolytischen Effekts werden auch Benzodiazepine wie Alprazolam (Xanor, Generica), Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Gewacalm, Psychopax, Stesolid, Valium) und Lorazepam (Merlit, Temesta) zur Tinnitusreduktion verwendet. In Studien mit Alprazolam (25) sowie Clonazepam wurde eine Senkung der subjektiven Lautstärke beobachtet (26). Placebo-kontrollierte, cross-over Studien fehlen allerdings. Darüber hinaus wurden häufig Schwindel und mögliche Abhängigkeitsentwicklungen als Nebenwirkungen beschrieben.
Auch tricyclische Antidepressiva, wie Amitriptylin (Saroten), und selektive-Serotonin-reuptake-Inhibitoren (SSRI), wie Paroxetin (Allenopar, Ennos, Parocetan, Paroxat, Seroxat,Generica) und Sertralin (Adjuvin, Gladem, Tresleen, Generica), finden Verwendung. Eine Tinnitusreduktion selbst konnte nicht belegt werden (27,28), wohl aber die Wirksamkeit auf Komorbiditäten wie Depression (29).
Theoretische Grundlage für den Einsatz von Antikonvulsiva ist die Analogie zwischen Tinnitus und Epilepsie als Form der Hyperexzitabilität des zentralen Nervensystems. Carbamazepin (Neurotop, Tegretol) wie auch Gabapentin (Gabatal, Neurontin, Generica) hatten keinen nachweisbaren positiven Effekt bei idiopathischem Tinnitus (30-34), wobei Carbamazepin bei myognathischem Tinnitus Erfolge erzielen konnte (35,36).
Zur Erklärung der Tinnituspathophysiologie werden viele Modelle herangezogen. Ein Erklärungsversuch des Pathomechanismus bei idiopathischem Tinnitus ist die Imbalance zwischen inhibitorischer und exzitatorischer Transmitteraktivität an der Synapse zwischen innerer Haarzelle und Nervus cochlearis mit Überwiegen des exzitatorischen glutamatergen Systems (37). Dabei sollen Glutamat-Antagonisten beziehungsweise NMDA-(N-Methyl-D-Aspartat-)Rezeptor-Antagonisten, wie Memantin (Axura, Ebixa), Caroverin (Spasmium, Tinnitin) und Acamprosat (Campral), die afferente cochleäre Synapse modulieren. Für Caroverin wurden initial positive Effekte verzeichnet (38-40), wobei allerdings die publizierte Studie (38) nur single(PatientInnen)-blinded war. Rezente Studien von anderen Arbeitsgruppen, die diese positiven Effekte bestätigen, liegen nicht vor. Das Präparat ist nur in Österreich und der Schweiz registriert. Für Memantin wurde keine ausreichende Wirkung nachgewiesen (41). Acamprosat ergab divergierende Effekte, wobei bei einem kleinen PatientInnenkollektiv (n=25) häufig Nebenwirkungen, wie Depression, Diarrhöe, Angstzustände und Schwindel auftraten (42).
Vasoaktiven Substanzen, wie Betahistin (Betaserc, Generica) oder Ginkgo biloba (Cerebokan, Ceremin, Tebofortan), wurden viele positive Effekte zugeschrieben, doch konnte kein Benefit für PatientInnen mit idiopathischem Tinnitus gezeigt werden (43-45; für Ginkgo siehe auch Pharmainfo XXI/I/2006).
Unter der Annahme, dass ein Defizit von Vitamin B (Arca-Be-Dragees, Neurobion forte, Neuromultivit) bei Tinnitus besteht, wird eine Therapie mit B-Komplex Vitaminen eingesetzt, obwohl bisher keine randomisierten, Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien existieren (46,47).
Auch Statine wie Atorvastatin (Sortis) waren bisher erfolglos (48).
Für die intratympanale Instillation von Corticosteroiden gibt es bisher keinen wissenschaftlichen Wirkungsnachweis (49).
Neben den beschriebenen pharmakologischen Therapieoptionen kommen auch folgende andere nicht-pharmakologische Verfahren mit sehr unterschiedlichem bzw. fraglichem Evidenzlevel in Frage: apparativ-akustische Therapie, verhaltenstherapeutische, psychologische und psychosomatische Therapieansätze, repetitive Transcranielle Magnetische Stimulation (rTMS), Low-Level Lasertherapie, physikalische Therapie, kieferorthopädische Maßnahmen, Akupunktur, chirurgische Therapien wie z.B. Implantation eines Cochlea Implantats.

Conclusio:

Für die Tinnitustherapie wird gerne als Leitsatz der Ausspruch von Goodhill aus dem Jahr 1950 zitiert: “Any management which is based upon a single panacea for the treatment of a symptom and not a disease will result in failure.” Dies besagt, dass es beim Symptom Tinnitus mit seinen zahlreichen ätiologischen Faktoren keine Therapie durch ein Allheilmittel allein geben kann. Die Vielzahl an unterschiedlichen Behandlungsansätzen spiegelt die große therapeutische Unsicherheit wider. Prinzipiell gilt, dass nach HNO-ärztlicher Diagnostik eine Therapie beziehungsweise Rehabilitation den PatientInnen nicht schaden darf und rationale Grundlagen aufweisen sollte. Während bei der Behandlung des akuten Tinnitus Glucocorticoide im Vordergrund stehen, spielen Pharmaka beim chronischen subjektiven Tinnitus eine untergeordnete Rolle. In Kooperation mit dem/r HNO-Arzt/Ärztin sind, neben einer etwaigen Hörgeräteversorgung, vor allem psychologisch und psychotherapeutisch orientierte Therapieformen (insbesondere Verhaltenstherapie, eventuell in Kombination mit „Noisern“) hilfreich, um eine Tinnitus-Kompensation zu ermöglichen. Für medikamentöse, sowie andere Therapieverfahren gilt, dass nur kontrollierte Studien deren Effektivität überprüfen können.

Literatur:
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Zwei neue Substanzen in der Therapie der therapierefraktären, chronischen ITP

Johanna Haselböck, Ingrid Pabinger (Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien) und Simon Panzer (Universitätsklinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin, Medizinische Universität Wien)

Die primäre Immunthrombozytopenie (ITP; 2-4 Fälle/100.000/Jahr) ist gekennzeichnet durch eine isolierte Thrombozytopenie von < 100 G/l (1). Pathogenetisch liegt ihr eine Antikörper- und/oder direkte T-Zell-mediierte Zerstörung, sowie eine verminderte Produktion von Blutplättchen zugrunde. Bestehende Therapiekonzepte beschränkten sich auf Immunsuppression und -modulation durch Corticosteroide und andere immunsuppressive Medikamente, Danazol (Danokrin), Immunglobuline, und den Antikörper Rituximab (MabThera). Nach Ausschöpfung der medikamentösen Therapieoptionen war die Splenektomie die Therapie der Wahl. Aufgrund hoher Nebenwirkungs- und Rückfallsraten werden neue Therapieoptionen, die wirksam und gut verträglich sind und welche auch über einen längeren Zeitraum (zur Überbrückung) oder bei Kontraindikation oder Versagen der Splenektomie verabreicht werden können, dringend benötigt.
Kürzlich wurden 2 neue Substanzen aus der Gruppe der Thrombopoietin-Agonisten (TPO-Agonisten) für die Therapie der ITP zugelassen: Romiplostim (Nplate) und Eltrombopag (Revolade).
Romiplostim (Nplate), ist ein Fc-Peptid-Fusionsprotein, das den Signalweg des TPO-Rezeptors aktiviert.
In zwei Studien (2) über 24 Wochen führte Romiplostim bei 79% (33/42) der splenektomierten und 88% (36/41) der nicht-splenektomierten ITP PatientInnen zu einem langfristigen oder vorübergehenden Thrombozytenanstieg über 50 G/l. Diese hohe Ansprechrate ist vergleichbar mit Corticosteroiden oder intravenösen Immunglobulinen und ist höher als bei anderen Therapien. Ein Romiplostim-induzierter Anstieg von mehr als 6 Wochen Dauer zeigte sich bei 38% (16/42) der splenektomierten und 61% (25/41) der nicht-splenektomierten PatientInnen (Plazebo 0% und 5%) mit einer mittleren Dauer von 12,3 und 15,2 Wochen (Plazebo 0,2 und 1,3). Während der Studie konnte die Begleitmedikation bei 87% der PatientInnen im Therapiearm reduziert oder unterbrochen werden, hingegen nur bei 38% in der Plazebogruppe (2). Ergebnisse einer Studie zur Langzeitbeobachtung (142 PatientInnen; mittlere Behandlungsdauer 69 Wochen) bestätigten die dauerhafte Wirksamkeit von Romiplostim (3). Auch die Lebensqualität, evaluiert in zwei plazebokontrollierten Phase III Studien, verbesserte sich unter der Therapie mit Romiplostim (4). Im Vergleich zu bisherigen Standardtherapien wies Romiplostim bei 234 nicht-splenektomierten ITP PatientInnen eine 2,3mal höhere Ansprechrate (Plättchenzahl > 50 G/l), eine signifikant niedrigere Rate von Therapieversagen (11% vs. 30%), eine niedrigere Häufigkeit von Splenektomie (9% vs. 36%), signifikant größere Verbesserungen in der Bewertung der Lebensqualität, seltenere Blutungsereignisse sowie eine geringere Anzahl an Bluttransfusionen auf (5).
Häufige Nebenwirkungen (siehe EPAR, EMA) waren Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und Schlaflosigkeit, gastrointestinale Symptome, sowie Muskel- und Gelenkschmerzen.Seltenere Nebenwirkungen waren Thromboembolien (13 von 219 PatientInnen), Retikulinablagerungen im Knochenmark (bei 9/219), Rebound-Thrombozytopenien (das Absinken der Thrombozytenzahl unter den Ausgangswert nach Behandlungsende: bei 4/271) und ein transienter Antikörper ohne Kreuzreaktivität mit endogenem TPO bei einem Patienten.
In einer Studie von PatientInnen mit myelodysplastischem Syndrom und Thrombozytopenie führte die Gabe von Romiplostim zur Krankheitsprogression (akute myeloische Leukämie). Dieses Resultat zeigt auf, dass Romiplostim nur für die zugelassene ITP Indikation verwendet werden darf (5a).
Romiplostim wird zur Behandlung erwachsener, splenektomierter PatientInnen mit therapierefraktärer, chronischer ITP, sowie als second-line Therapie bei nicht-splenektomierten Erwachsenen mit Kontraindikation gegen eine Operation 1x wöchentlich subkutan verabreicht. Blutbildkontrollen sind bis zum Erreichen einer stabilen Thrombozytenzahl von > 50 G/l über 4 Wochen wöchentlich, danach monatlich durchzuführen. Aus Ermangelung an Studiendaten ist bei der Behandlung älterer PatientInnen und von PatientInnen mit Leber- und Niereninsuffizienz besondere Vorsicht geboten. Weiters kann die Anwendung bei Kindern unter 18 Jahren nicht empfohlen werden. Absolute Kontraindikationen stellen Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, sonstige Bestandteile und gegen aus E. coli stammende Proteine, sowie eine bestehende Schwangerschaft dar.
Eltrombopag (Revolade) ist ein oral zu verabreichendes kleines Molekül, das im Gegensatz zu endogenem TPO an der Transmembrandomäne des TPO-Rezeptors aktivierend zu wirken scheint. In zwei randomisierten, doppelt-verblindeten, plazebokontrollierten Phase III Studien wurden therapierefraktäre PatientInnen mit Eltrombopag 1x täglich für 6 Wochen (6) bzw. 6 Monate (RAISE; 7) behandelt. Ansprechraten (Anstieg der Thrombozyten auf über 50 G/l) waren im Behandlungsarm signifikant höher als in der Plazebogruppe (59% und 79% vs. 16% und 28%) und waren unabhängig von Splenektomiestatus, Begleittherapien, Anzahl der Vortherapien und Plättchenzahl bei Einschluss. Im Vergleich von Behandlungs- und Plazebogruppe (7) konnte eine Reduktion der Begleitmedikation (von 59% auf 32%), und von klinisch signifikanten Blutungen (von 53% auf 33%) sowie eine seltenere Anwendung von Notfalltherapien (18% vs. 40%) gezeigt werden (7). Die Thrombozytenzahlen sanken innerhalb von 2 Wochen nach Behandlungsende auf den Ausgangswert. In der RAISE Studie zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (7), welche in der 6-wöchigen Studie wahrscheinlich aufgrund der zu kurzen Beobachtungsdauer nicht nachweisbar war (6). In einer weiteren Studie (REPEAT) konnte ein wiederholtes Ansprechen auf die Therapie mit Eltrombopag nach 4-wöchigen Therapieunterbrechungen nachgewiesen werden (8).
Das Spektrum der Nebenwirkungen von Eltrombopag umfasste Kopfschmerzen, Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Arthralgien und Myalgien, sowie vorübergehende Anstiege der Leberparameter. Jedoch nur die gastrointestinalen Nebenwirkungen, sowie die Leberwerterhöhungen traten unter Eltrombopag häufiger auf als unter Plazebo. Insgesamt hatten 17/446 PatientInnen unter Eltrombopag 22 thromboembolische Ereignisse (siehe EPAR, EMA), bei PatientInnen mit gestörter Leberfunktion ist dieses Risiko weiter erhöht.Antikörper gegen Eltrombopag wurden nicht nachgewiesen. Eine Rebound-Thrombozytopenie nach Behandlungsende wurde bei 2 behandelten Patienten beobachtet. Auch nach der Behandlung mit Eltrombopag wurde die Entwicklung oder Progression von Retikulinablagerungen im Knochenmark festgestellt, allerdings ist deren klinische Bedeutung noch nicht geklärt.
Eltrombopag ist in Form von 25 und 50 mg Tabletten zur Behandlung therapierefraktärer, splenektomierter PatientInnen mit ITP oder bei therapierefraktären PatientInnen und Kontraindikation gegen die Splenektomie verfügbar. Thrombozytenwerte sollten bis zum Erreichen eines dauerhaften Thrombozytenanstieges wöchentlich, danach monatlich kontrolliert werden. Wegen potentieller Hepatotoxizität sollten die Leberparameter alle 14 Tage, nach Erreichen einer fixen Dosierung monatlich überprüft werden. Eine Anwendung von Eltrombopag bei PatientInnen mit Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Arzneimittels ist kontraindiziert, bei schwerer Leberfunktionsstörung, Kindern unter 18 Jahren, Schwangeren und Frauen in gebärfähigem Alter ohne entsprechende Schwangerschaftsverhütung nicht empfohlen. Bei Niereninsuffizienz oder leichter Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Wert < 7) ist keine Dosisanpassung erforderlich. Wechselwirkungen bestehen u.a. wegen verminderter oraler Resorption mit Antazida, Milchprodukten und mit anderen, polyvalente Kationen enthaltenden Produkten, weshalb Eltrombopag mindestens 4 Stunden vor oder nach diesen Substanzen eingenommen werden soll. Aufgrund ungeklärter Langzeitrisiken (insbesondere Lebertoxizität, Thromboembolien und Retikulinablagerungen im Knochenmark) lehnte die EMA in London (siehe EPAR) die Zulassung der Therapie mit Revolade bei PatientInnen, bei denen die Splenektomie indiziert ist, ab.

Zusammenfassend stellt die Anwendung der TPO-Agonisten in der Behandlung therapierefraktärer PatientInnen mit Immunthrombozytopenie entsprechend ihrer Zulassung eine Erweiterung der bisher begrenzten und oft nicht ausreichend wirksamen Therapiemöglichkeiten dar. Dennoch müssen weitere Studien zur Beurteilung des Langzeitwirkungs- und Risikoprofils beider Substanzen durchgeführt werden. Es besteht für beide Substanzen keine Zulassung für PatientInnen, bei denen Splenektomie eine therapeutische Option darstellt.

Literatur:
(1)      Blood 113,2386,2009
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(7)      Lancet 377,393,2011
(8)      Blood (ASH Annual Abstracts) 112,3432,2008

Buflomedil (Buflomed „S.Med“) und andere Gefäßerweiterer

Nach einem Referral hat die EMA in London festgestellt (17/11/2011), dass die gefäßerweiternden Buflomedil-Präparate ein negatives Nutzen/Risiko Verhältnis (limitierter Nutzen bei schweren kardiovaskulären und neurologischen Nebenwirkungen) haben und vom Markt genommen werden sollten.
Von gefäßerweiternden Präparaten hatte man sich ursprünglich Nutzen bei peripheren und zentralen Durchblutungsstörungen und auch bei koronareren Herzerkrankungen erwartet. Sehr bald erkannte man aber, dass die Gefäßerweiterung vor allem in gesunden Gebieten erfolgte und es dadurch zum Abzug von Blut („steal effect“: siehe W. Forth: Allgemeine Pharmakologie, 7. Auflage 1996) aus gefäßkranken Bereichen kommen kann. So zeigte sich, dass mit Dipyridamol, das bei Angina pectoris allerdings mit unzureichendem Wirkungsnachweis eingesetzt wurde, in hohen Dosen Anfälle ausgelöst werden konnten. Das Gleiche gilt für Hexobendin, sodass diese Substanzen als „maligne Gefäßerweiterer“ bezeichnet wurden.
Wir haben schon seit längerem (siehe Pharmainfo X/3/1995; XIV/3/1999, XIX/2/2004) die fragliche Wirkung dieser „Gefäßerweiterer“ betont. Es ist nun erfreulich, dass die EMA auch Präparate vom Markt nimmt, die national als „Altlasten“ verblieben sind (eine beträchtliche Anzahl solch obsoleter Präparate wurde schon von der österreichischen Behörde zurückgezogen). Für das Präparat Instenon (enthält u.a. Hexobendin) haben wir bereits 1999 (Pharmainfo XIV/3) festgestellt, dass es nicht mehr lieferbar ist und daher „der Rückzug offensichtlich begonnen hat“. Instenon ist aber in Österreich noch immer registriert (sonst nur noch in Russland, Thailand, Ukraine und Hongkong: siehe Martindale, 37. Auflage), aber in Österreich nicht lieferbar. Die Marktrücknahme von Buflomedil sollte das Erlöschen der Registrierung dieses obsoleten Präparates (Hexobendin) in Österreich, wo es ja offensichtlich seit Jahren nicht verkauft wird, bewirken.

Meprobamat

Wir haben bereits 1995 (Pharmainfo X/3) festgestellt, dass Meprobamat wegen des hohen Suchpotentials „obsolet“ ist und 2007 (Pharmainfo XXII/2), dass dieses Präparat „unverständlicherweise“ in Österreich noch immer am Markt ist. Inzwischen wurde dieses Präparat in Österreich vom Markt genommen und nun hat auch die EMA (20. Jänner 2012) eine solche Maßnahme empfohlen.

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 27. Februar 2012

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