Editorial

Wir freuen uns darüber, daß nun auch Südtiroler Kolleginnen und Kollegen zu den Lesern der Pharmainfo gehören.

Therapie des Migräne-Anfalles 1998

(einschließlich Neuregistrierung: Intranasales Dihydroergotamin)
Wir haben diese Frage 1992 (Pharmainfo VII/2) besprochen. Damals standen vor allem als erste Wahl Analgetika (wie Acetylsalicylsäure: Acimetten, Algobene, Aspirin, Aspro, ASS; Paracetamol: Apacet, Duaneo, Enelfa, Kratofin, Mexalen, Momentum, Paracapton, Peinfort, Tylenol und Naproxen: Naprobene, Nycopren, Proxen, Xenopan) auch in Kombination mit gastrointestinal prokinetisch wirkenden Substanzen (Metoclopramid: Gastronerton, Metogastron, Paspertin, Pertin; Domperidon: Motilium; Cisaprid: Prepulsid, Pulsitil) zur Verfügung. Wenn diese nicht ausreichten, war Ergotamin (mit Coffein: Cafergot, Pansecoff) ein zusätzlich wirksames Mittel. 1993 (siehe Pharmainfo VIII/3/1993) ist dann Sumatriptan (Imigran, Sumatriptan) ein gefäßkontrahierender Serotonin-(5HT1D) Rezeptoragonist dazugekommen. Wie damals besprochen ist diese Substanz sowohl s.c. als auch oral bei bis zu 75% der Patienten/innen nach ca. 2 (s.c.) bis 4 (oral) Stunden wirksam. Zum damaligen Zeitpunkt (1993) waren einige Fragen noch nicht abschließend analysierbar, dies sei jetzt nachgeholt und gleichzeitig ein Vergleich mit inzwischen neu zugelassenen Medikamenten angestrebt.

Nebenwirkungspotential von Sumatriptan

Ein Symptom, Enge und Druck über der Brust, wurde bald nach Markteinführung bei vielen Patienten beobachtet. Diese Nebenwirkung kann relativ häufig sein: So berichtet eine Studie (1) ein zumindest einmaliges Vorkommen im Verlauf von 2 Jahren bei 58% der Patienten/innen bei s.c. und bei 42% bei oraler Applikation, wobei diese Nebenwirkung bei 10% zum Absetzen der Therapie führte, in anderen Studien werden meist deutlich niedrigere Zahlen für diese Nebenwirkung (5-10%) angeführt. Erfreulicherweise hat sich aber bestätigt (2), daß die "Angina pectoris"-ähnlichen Symptome nur in vereinzelten Fällen auf Sauerstoffmangel im Herzen zurückzuführen sind (Folge: Herzinfarkt, siehe z.B.: 3), sodaß die Pathogenese dieser häufigen Nebenwirkung unklar bleibt. Verstärkte Kontraktionen des Oesophagus stellen eine mögliche Ursache dar (4). Auf jeden Fall sind Kontraindikationen wie Coronarerkrankungen und Hochdruck zu berücksichtigen und Kombinationen oder auch vorausgehende oder nachfolgende Therapie mit Mutterkornalkaloiden (Ergotamin, Dihydroergotamin) zu vermeiden. Besonders bei Patienten/innen mit Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Alter, hohe Lipidwerte) sind beim Auftreten dieser Nebenwirkung kardiologische Ursachen (Ischämie!) auszuschließen.
Wie dies auch für Mutterkornalkaloide (siehe 5) beobachtet wurde kann es auch bei Sumatriptan zur Überverwendung (Mißbrauch?) kommen. Bei einem von hundert Patienten/innen wurde ein Verbrauch von mehr als 60 Einzeldosen pro Monat (6) gefunden, in einer anderen Studie (7) bei 4% mehr als 40 Dosen. Dieser "Overuse" kann zu vermehrtem Kopfschmerz führen. Da sich dies beim Absetzen noch verstärkt, kann damit ein dauernder Zyklus Overuse-Kopfschmerz-Absetzen-Kopfschmerz-Overuse beginnen.
Generell gesehen sind bei Sumatriptan nach nun ausreichend langem Beobachtungszeitraum keine neuen Nebenwirkungen zu berichten. Bei Beobachtung der Kontraindikationen scheint das Risiko schwerer Nebenwirkungen gering zu sein.

Wirksamkeit bei Kindern

Eine Studie an Kindern (8-16 Jahre) zeigte für Sumatriptan eine nur wenig über Placebo hinausgehende Wirkung (8). Analgetica stehen daher für Kinder im Vordergrund, eine Studie zeigte gute Wirkung für Paracetamol (Spezialitäten siehe oben) und Ibuprofen (Avallone, Brufen, Dismenol, Dolgit, Dolibu, Dolofort, Duafen, Ibudol, Iburem, Kratalgin, Tabcin, Urem), wobei letzteres etwas effektiver war (9).

Wiederauftreten der Kopfschmerzen nach initialer Sumatriptantherapie

Dieses Phänomen ist bei Sumatriptan relativ häufig, nach 24h kehrt bei bis zu 40% der Patienten/innen, bei denen zuerst der Schmerz reduziert oder verschwunden war (1,10) der Kopfschmerz wieder zurück. Eine zweite Dosis von Sumatriptan ist dann allerdings bei 85% zumindest vorübergehend wieder wirksam (1).
Bei ca. 8% der Patienten/innen führt dieses Phänomen zum Absetzen von Sumatriptan. Im folgenden wird zu diskutieren sein, ob im Vergleich mit anderen Substanzen dieses Wiederauftreten des Schmerzes bei Sumatriptan relativ häufiger ist.

Sumatriptan versus andere Therapieformen

Analgetika: In einer früheren Vergleichsstudie von oralem Sumatriptan versus Acetylsalicylsäure und Metoclopramid erwies sich erstere Substanz geringfügig besser wirksam (Pharmainfo VIII/3/1993). Inzwischen wurde ein weiterer Vergleich mit Lysin-Acetylsalicylsäure (entspricht 900 mg Aspirin) und 10 mg Metoclopromid (11) durchgeführt. Die Therapien erwiesen sich als gleichwertig bezüglich Wirksamkeit, auch die Rate des Wiederauftretens der Kopfschmerzen war ähnlich. Die angegebenen Nebenwirkungen für Sumatriptan waren häufiger (28%), wobei Erbrechen und Brustschmerzen im Vordergrund standen. Diese und frühere Daten bestätigen, daß Analgetika wie Acetylsalicylsäure, aber auch Paracetamol, Naproxen und Ibuprofen eine effiziente Therapie der Migräne darstellen und nach wie vor als die Primärtherapie bei Migräne zu bewerten sind (siehe Pharmainfo VIII/3/1993).

Ergotamin: Wie berichtet (Pharmainfo VIII/3/1993) wurde in einer vergleichenden Studie zwei Stunden nach Einnahme eine etwas bessere Wirksamkeit für Sumatriptan gegenüber Ergotamin beobachtet, dafür war aber nach 48h bei Sumatriptan eine höhere Rate von neuerlichen Kopfschmerzen zu beobachten. Weitere Studien wurden offensichtlich nicht durchgeführt (für Wirksamkeit der Mutterkornalkaloide: siehe 5). Diese Substanzen dürften daher ähnlich zu bewerten sein. Für beide Substanzen ist das Risiko der Vasokonstriktion insbesondere bei Coronarpatienten zu bedenken, für beide Substanzen ist Abusus beschrieben.

Dihydroergotamin (Adhaegon, Detemes, Dihydergot, Divegal, Ergont, Ergovasan): Ein Vergleich von s.c. Dihydroergotamin mit s.c. Sumatriptan zeigte (12) eine schnellere Wirksamkeit von Sumatriptan nach 1 und 2 Stunden (bei 78% versus 56 bzw. 95,3 versus 73,1% der Patienten/innen), nach 3 Stunden war die Wirksamkeit gleich (83,3 versus 88,5). Nach 24 Stunden war allerdings in der Sumatriptan-Gruppe das Wiederauftreten der Kopfschmerzen höher (45% versus 17,7% der Patienten/innen, die zuerst eine Schmerzreduktion hatten). Bei den Nebenwirkungen war Erbrechen bei Dihydroergotamin und Brustschmerz bei Sumatriptan höher. Ein Resultat, das ähnlich dem oben zitierten für Ergotamin ist und zeigt, daß Mutterkornalkaloide zwar etwas langsamer im Wirkungseintritt sind, dafür aber nach 24h effektiver sein dürften. Je nach einzelnem/r Patienten/in kann daher die eine oder andere Substanz nützlich sein. Wenn Erbrechen ein Problem ist, dann ist z.B. Sumatriptan zu bevorzugen, bezüglich des Kopfschmerzrückfalles ist Dihydroergotamin von Vorteil.

Intranasale Präparate

Inzwischen wurde auch eine neue Verabreichungsart und zwar eine intranasale Migränetherapie eingeführt. Diese Verabreichung ist natürlich bei Migränepatienten mit Erbrechen offensichtlich günstig. Intranasal verabreichtes Dihydroergotamin ist zu 38,4% bioverfügbar (13). Die Wirkung von Dihydroergotamin Nasenspray (Dihydergot-Nasalspray) wurde in Doppelblindstudien gegenüber Placebo belegt (14,15). Wichtig ist allerdings der Vergleich der verschiedenen Substanzen untereinander und hier sind die Daten noch limitiert. In einer Studie wurde s.c. Sumatriptan mit intranasalem Dihydroergotamin verglichen. Nach 2 Stunden war Sumatriptan deutlich besser (80% versus 50%), ein späterer Vergleich (z.B. 4 Stunden) wurde leider nicht gemacht; nach 24h war allerdings bei Sumatriptan-Patienten/innen bei 31% der Kopfschmerz wieder da (Dihydroergotamin 17%). Nebenwirkungen wurden bei 43% in der Sumatriptan- und für 22% in der Dihydroergotamingruppe berichtet. Diese Studie wurde zusammen mit der Firma, die Sumatriptan produziert, durchgeführt und war offensichtlich Sumatriptan-freundlich. So fehlte z.B. ein Vergleich der beiden Substanzen nach 3 und 4 Stunden, wo das etwas langsamere Mutterkornalkaloid aufgeholt haben könnte (14).
Der Dihydroergotamin-Nasalspray ist also bei Migräne wirksam, seine Vergleichbarkeit mit anderen Therapieformen (insbesondere auch Sumatriptan nasalem Spray) ist derzeit noch nicht endgültig zu beurteilen, gegenüber s.c. Sumatriptan scheint er eher, allerdings nach zwei Stunden untersucht, schwächer wirksam zu sein.
Auch intranasales Sumatriptan hat sich als wirksam erwiesen (13). Ein Vergleich mit anderen Therapien ist anscheinend noch nicht erfolgt.

Konsequenzen

Für Migräne stehen heute mehrere wirksame Substanzen zur Verfügung. In einem solchen Fall ist neben anderen Gesichtspunkten die Therapie zu bevorzugen, die am einzelnen Patienten Vorteile bringt.
Mittel der ersten Wahl sind nach wie vor Analgetika und, wenn Nausea und Erbrechen ein Problem darstellen, zusammen mit prokinetischen (magen- und darmmobilitätssteigernden) Substanzen (Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid). Diese Mittel haben relativ wenig Kontraindikationen. Wenn diese Mittel allerdings bei ausreichender Dosierung den Anfall nicht kupieren können sind Mutterkornalkaloide oder Sumatriptan zweckmäßig. Obwohl in Vergleichsstudien zwischen Analgetika und Sumatriptan kein wesentlicher Unterschied gefunden wurde, kann am Einzelpatienten Sumatriptan wirken, wenn Analgetika dies nicht mehr tun, das Umgekehrte gilt allerdings auch. Für Mutterkornalkaloide und Sumatriptan sind als Kontraindikationen Krankheiten mit dem Risiko von Gefäßkonstriktionen insbesondere der Coronarien, zu beachten. Vorteile von Sumatriptan sind schnelle Wirksamkeit verbunden mit geringerer Nausea und Erbrechen als bei Mutterkornalkaloiden. Vorteile von Mutterkornalkaloiden sind geringere Rückfallkopfschmerzen nach 24h. Je nach den Problemen des einzelnen Patienten sollte daher eine Therapiewahl erfolgen.
Intranasale Verabreichung von Dihydroergotamin erscheint besonders bei Erbrechen sinnvoll. Ob diese Art der Applikation gleich wirksam wie andere Verabreichungen (oral, rektal s.c.) und andere Präparate ist, bedarf noch weiterer Studien.

Literatur:
(1) Neurology 47,46,1996
(2) CNS Drugs 3,90,1995
(3) Neurology 45,1211,1995
(4) Lancet 344,985,1994
(5 )Neurology 45,577,1995
(6) Eur.J.Clin.Pharm. 50,161,1996
(7) Eur.J.Clin.Pharm. 50,353,1996
(8) Neurology 48,1100,1997
(9) Neurology 48,103,1997
(10) Neurology 45,1505,1995
(11) Lancet 346,923,1995
(12) Arch.Neurol. 53,180,1996
(13) CNS Drugs 7,37,1997
(14) Neurology 44,447,1994
(15) Arch. Neurol. 53,1285,1996

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Neu registrierte Makrolidantibiotika

Makrolidantibiotika gelten als Therapie der ersten Wahl bei Infektionen des Respirations- und Urogenitaltrakts, wenn sogenannte atypische Erreger wie Chlamydien, Mycoplasmen oder Legionellen vermutet werden. Wegen ihrer guten Wirksamkeit gegen gram-positive Kokken können sie auch bei Infektionen der Haut und Hautanhangsgebilde durch Staphylokokken und Streptokokken sowie als Ersatzpräparate für Penicilline bei Allergie oder Unverträglichkeit verabreicht werden (z.B. Tonsillitis, Borelliose). Das eher enge Wirkspektrum der anfänglich angebotenen Präparate Erythromycin (Emuvin, Erybesan, Erycinum, Ery-Maxin, Erythrocin, Erythromycin, Ilosone, Meromycin, Monomycin), Josamycin (Josalid) und Roxithromycin (Rulide) verhinderte eine breite Anwendung dieser Präparate. Eine neue Gruppe von Makroliden (Clarithromycin: Klacid, Maclar, Azithromycin: Zithromax, Dirithromycin: Dimac) zeichnet sich durch eine zusätzliche bzw. bessere Wirksamkeit gegenüber Haemophilus influenzae, z.T. auch gegen atypische Mykobakterien und gegen Helicobacter pylori aus. Azithromycin ist überdies durch eine Veränderung des Makrolidrings resistent gegen den sauren Magen-pH, penetriert im Vergleich zu Clarithromycin besser ins Gewebe und ermöglicht hohe Gewebskonzentrationen - auch intrazellulär -, die über mehrere Tage nach der letzten Gabe anhalten. Die Serumspiegel bleiben dabei jedoch sehr niedrig. Diese pharmakokinetischen Eigenschaften ermöglichen die Einmalgabe pro Tag und die kurze Therapiedauer von drei (bis maximal fünf) Tagen. Auch Dirithromycin (Dimac) besitzt ähnliche Eigenschaften wie Azithromycin; es kann daher ebenfalls als Tageseinzeldosis verabreicht werden, die empfohlene Therapiedauer beträgt fünf Tage.
Im Vergleich zu Erythromycin verursachen die neueren Makrolide weniger Nebenwirkungen bei intravenöser Infusion (Phlebitis, Überwässerung: 1,2). Ob bei oraler Gabe tatsächlich weniger gastrointestinale Beschwerden auftreten als bei Erythromycin, wird unterschiedlich beurteilt (2,3).
Als Vorteile der neuen Makrolide gegenüber der lange bewährten Substanzklasse ß-Lactam-Antibiotika werden die Möglichkeit der Kurzzeittherapie bzw. Einmalgabe, die Anwendbarkeit bei Niereninsuffizienz, das weite Wirkspektrum und die Resistenzentwicklung von Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis und Streptococcus pneumoniae gegen ß-Laktam-Antibiotika angeführt.
Naturgemäß muß man bei dieser neuen Substanzklasse auch Nachteile hinnehmen. Zu nennen wäre hier vor allem der höhere Preis im Vergleich zu Aminopenicillinen. Penicillinresistente Pneumokokken-Stämme sind oft auch makrolidresistent (4). Azithromycin und Dirithromycin sind nur für die orale Anwendung erhältlich. Die Resorption von Azithromycin wird - im Gegensatz zu Clarithromycin und Dirithromycin - durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme gehemmt (1). Die niedrigen Serumspiegel von Azithromycin können bei schweren Pneumonien mit Bakteriämie zu gefährlichen Situationen führen (2,5). Azithromycin ist in vitro gegen Streptokokken und Staphylokokken schlechter wirksam als Erythromycin und das hier noch potentere Clarithromycin (2). Zu bedenken sind auch Arzneimittelinteraktionen von Clarithromycin mit Cyclosporin A, Theophyllin, Dicoumarinen, Terfenadin und Carbamazepin (1,2,6); bei Azithromycin und Dirithromycin werden diese Interaktionen nicht beobachtet (6).
Seit dem Erscheinen der neueren Makrolide werden diese Substanzen häufig als generelle Initialtherapie bei Atemwegs- und Urogenitalinfektionen angewandt. Ist dies gerechtfertigt?
Bei akuten bakteriellen Infekten der oberen Atemwege (Sinusitis, Otitis media, Tracheobronchitis) werden nach wie vor ß-Laktam-Antibiotika (Aminopenicilline, orale Cephalosporine) wegen ihrer guten Wirksamkeit gegen die in Frage kommenden Keime und der niedrigen Kosten als Mittel der ersten Wahl empfohlen (siehe Pharmainfo IX/1/1994 und IX/2/1994). Makrolide sind geeignete Ausweichpräparate bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit, wobei wegen des häufigen Vorkommens von Haemophilus influenzae den neueren Makroliden Clarithromycin und Azithromycin der Vorzug zu geben ist.
Bei akut exazerbierter chronischer Bronchitis sind Makrolide annähernd gleich wirksam wie Ampicillin, Amoxycillin, Cefixim oder Cefaclor (2,3). Für diese Indikation gelten wegen der Prädominanz gram-negativer Keime neuere orale Cephalosporine als Therapie der ersten Wahl (7). Zu bedenken ist allerdings, daß bis zu 50% der Stämme von Moraxella catarrhalis, einem häufigen Erreger bei diesem Krankheitsbild, ß-Laktamase bilden und daher durch Cephalosporine schlecht erfaßt werden; hier stellt Clarithromycin eine gute Alternative dar (siehe Pharmainfo IX/2/1994).
Bei ambulant erworbener (community acquired) Pneumonie haben sich die Therapierichtlinien gegenüber unserer letzten Besprechung (siehe Pharmainfo III/2/1988) geändert. Es wird noch genauer nach Alter des Patienten und Schweregrad der Erkrankung unterschieden (8,9). Bei Patienten unter 60 Jahren und mildem Verlauf empfiehlt die British Thoracic Society Aminopenicilline als Mittel der ersten Wahl und Makrolide als Ausweichpräparate (8); die American Thoracic Society hingegen setzt Makrolide an die erste Stelle und empfiehlt nur bei Makrolid-Unverträglichkeit Tetrazykline (9). Bei dieser Patientengruppe sind sogenannte atypische Erreger, insbesondere Mycoplasmen, vergleichsweise häufiger anzutreffen, jedoch gibt es keine verläßlichen klinischen Hinweise, um solche Infektionen frühzeitig erkennen zu können. Aus diesem Grund erscheint die Gabe eines der neueren Makrolide (Azithromycin oder Clarithromycin) durchaus gerechtfertigt, da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae als auch Haemphilus influenzae erfaßt werden. Dies gilt insbesondere für Kinder, wo diese beiden Präparate als Mittel der ersten Wahl gelten (6). Bei älteren Patienten und Risikofaktoren (insbesondere vorbestehende Herz- und Lungenerkrankungen) werden Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation empfohlen, und bei schwerem klinischen Verlauf die Zugabe von Makroliden (in der Regel intravenöses Erythromycin oder Clarithromycin), um Legionellen von Anfang an mit zu erfassen (8,9).
Bei Urethritis und Cervicitis, die durch Ureaplasma urealyticum oder Chlamydia trachomatis hervorgerufen werden, ist Azithromycin als gleichwertig mit Doxycyclin zu sehen; die Therapiedauer mit Azithromycin ist wesentlich kürzer, jedoch teurer (3). Keine Indikation für Makrolide stellt die Behandlung des akuten unkomplizierten Harnwegsinfekts dar. In unserer letzten Besprechung (siehe Pharmainformation V/4/1990) wurde hierzu noch Trimethoprim-Sulfamethoxazol als Mittel der ersten Wahl angegeben. Wie kürzlich besprochen (Pharmainfo XII/1/1997), stehen wegen der möglichen schweren Nebenwirkungen dieser Kombination u.a. jetzt Aminopenicilline und zunehmend Gyrasehemmer im Vordergrund.
Neue Makrolide sollten daher nur dann als Initialtherapie verwendet werden, wenn klinisch der begründete Verdacht auf eine sogenannte atypische Infektion (siehe oben) besteht. Ansonsten sind sie weiterhin als Ausweichpräparate bei Penicillin- bzw. Cephalosporin-Allergie anzusehen. Der derzeitige Wissensstand rechtfertigt nicht den breiten und unkritischen Einsatz dieser teuren Substanzen.

Literatur:
(1) Clin.Pulm.Med. 1,11,1994
(2) Clin.Pulm.Med. 2,10,1995
(3) Pharma-Kritik 16,25,1994
(4) N.Engl.J.Med. 335,1445,1996
(5) Infection 23,316,1995
(6)Drugs 51,515,1996
(7) Drugs 50,62,1995
(8) Brit.J.Hosp.Med. 49,346,1993
(9) Am.Rev.Respir.Dis. 148,1418,1993

Marktrücknahmen

Rumalon

Wir sind in der Pharmainfo IX/4/1994 zu einer negativen Risiko/Nutzenbewertung für dieses sogenannte Chondroprotektivum gekommen. Mit 1.1.1998 wird dieses Präparat etwas spät, aber doch, zurückgezogen.

Appetitzügler

Wir hatten in der Pharmainfo XII/1/1997 für Fenfluramin (Ponderax) und Dexfenfluramin (Isomeride) festgestellt, daß eine Verschreibung dieser Mittel u.a. aufgrund des Risikos einer pulmonalen Hypertonie nur bei starkem Übergewicht vertretbar erscheint. In den USA wurden diese Mittel millionenfach verschrieben (als Redux). Jetzt wurden diese Präparate zuerst in den USA vom Markt zurückgenommen, dann auch in Europa und zwar wegen Nebenwirkungen wie der bereits bekannten pulmonalen Hypertonie aber auch von neu bekannt gewordenen Herzklappenveränderungen (möglicherweise auch auf die in den USA oft erfolgte Kombination mit Phentermin zurückzuführen).
Es ist zu hoffen, daß in Österreich durch eine, wie auch von uns vertretene, sehr strenge Indikationsstellung ein Schaden für Patienten weitgehend vermieden werden konnte. Da auch die Amphetaminabkömmlinge Phentermin (Adipex, Mirapront) und Amfepramon (Regenon) negativ zu bewerten sind (Pharmainfo XII/1/1997) gibt es nun keine Medikamente mehr, die für die Indikation Abmagerung zu vertreten sind.

Vitamine

Wir haben uns mehrfach kritisch mit den Wirkungen von Vitamingaben auseinandergesetzt, u.a. haben wir festgestellt, daß randomisierte und prospektive und daher verläßliche Studien keinen Hinweis für einen carcinomreduzierenden Effekt für Vitamin A, C und E erbringen konnten (Pharmainfo X/1/1995). Gegenüber diesen derzeit relativ klaren Daten ist die Situation für Vitamin E für kardiovaskuläre Erkrankungen noch immer etwas verwirrend (siehe erste Diskussion in Pharmaino VIII/4/1993).

Vitamin E zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Im Jahre 1995 (1) kam eine kritische Übersicht zu folgendem Schluß: "Epidemiologische Studien geben Anhaltspunkte, daß Vitamin E kardiovaskuläre Erkrankungen reduzieren kann; bisher beendete randomisierte prospektive Studien unterstützen dies aber nicht".
Die Schwierigkeit der Interpretation wird durch eine 1996 publizierte Studie (2) deutlich gemacht. Hier wurde die Vitaminzufuhr für 34.486 Frauen über 7 Jahre studiert und tatsächlich schien eine höhere Vitamin E- Aufnahme mit der Nahrung mit einer reduzierten Herz-Kreislauf-Mortalität korreliert. Die zusätzliche Einnahme von Vitamin E-Pillen hatte aber offensichtlich keinen Nutzen, sogar 250 Einheiten Vitamin E pro Tag zusätzlich eingenommen senkten die Mortalität nicht. Möglicherweise zeigt diese Studie auf, daß die Vitamin E Aufnahme in der Nahrung mit zusätzlichen Faktoren (z.B. andere Vitamine, ungesättigte Fettsäuren oder Faserstoffe: für positive Effekte letzterer siehe 3) verbunden ist, die die Herzinfarktmortalität senken, während Vitamin E selbst, wenn es zusätzlich in Tabletten aufgenommen wird, keinen Effekt hat. Verwirrend sind auch Studien in denen versucht wurde, die Vitamin E-Aufnahme mit einer möglichen Reduktion atherosklerotischer Läsionen (durch Angiographie bestimmt) zu korrelieren. Ein positiver Effekt wurde in einer Studie nur bei Patienten gesehen, die zusätzlich Lipidsenker erhielten (4), in einer anderen Studie trat ein signifikanter Effekt nur bei Männern auf (5).
Prospektive Studien mit definierter Vitaminzufuhr sind daher wichtig. Eine große Studie (29.133 männliche Patienten) wurde in Finnland durchgeführt (6). Gegenüber Placebo war durch eine Vitamin E-Zufuhr (50 mg bzw. 75 IE) nach 4,7 Jahren keine Senkung der Angina pectoris Häufigkeit festzustellen (6). Herztodesfälle waren geringfügig, aber nicht signifikant gesenkt, dafür waren hämorrhagische Schlaganfälle erhöht (7). Für diese niedere Dosis von Vitamin E stellt diese Studie ein offensichtlich verläßliches und letztlich negatives Resultat dar, aber eine englische Studie (fast zutreffenderweise CHAOS-Studie genannt) mit hohen Dosen von 400-800 IE von Vitamin E hat die Situation neuerlich verwirrt (8). In dieser Studie an 20.002 cardiovaskulär Erkrankten wurden diese Dosen über 2 Jahre gegeben. Nach diesem Zeitpunkt waren zwar die Gesamttodesfälle (36 versus 26) und auch die cardiovaskulären (27 versus 23) in der Vitamingruppe höher, aber die nicht tödlichen Herzinfarkte sehr deutlich und signifikant von 41 auf 14 reduziert. Allerdings war diese Reduktion überraschenderweise in der Gruppe, die nur 400 IE erhielten deutlicher als bei der höheren Dosis. Zum jetzigen Zeitpunkt verbleibt nur der Schluß, daß hohe Dosen von Vitamin E möglicherweise die Herzinfarktrate reduzieren, aber zumindest nach 2 Jahren die Mortalität eher steigern als senken (siehe auch die weiter oben zitierte Studie für einen mangelnden Effekt von über 250 IE Vitamin E auf Mortalität). Erst derzeit laufende große prospektive Studien werden auf diese Frage eine endgültige Antwort geben. Ob dann von den vielen Erwartungen, die in Vitaminzufuhr gesetzt wurden, zumindest für Vitamin E und Herzinfarktmortalität etwas bleibt, wird sich zeigen. Derzeit bleibt der beste Rat eine mediterrane Ernährung, u.a. mit viel Gemüse und Obst und sogar mit einem (!) Gläschen Wein.

Literatur:
(1) Annals of Intern.Med. 123,860
(2) NEJ Med 334,1156,1996
(3) Circulation 94,2720,1996
(4) JAMA 273,1849,1995
(5) Circulation 82,2142,1995
(6) JAMA 275,693,1996
(7) NEJ Med. 330,1029,1994
(8) Lancet 347,781,1996

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 26. Jänner 1998

Pharmainformation

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