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Inhalt

• Dronedaron (Multaq)
• Medikamente bei Raynaud
• NNT und NNH und ASS
• Medikamente bei Alzheimer
• Bufexamac (Parvenac)

Dronedaron (Multaq)

Diese Substanz erhielt eine europäische Zulassung (siehe EPAR, EMA, London), für die Indikation: Bei Erwachsenen, klinisch stabilen Patienten/innen mit nicht-permanentem Vorhofflimmern (aktuell bestehend oder in der Vorgeschichte), um ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern oder die ventrikuläre Herzfrequenz zu senken.

Dronedaron ist als Benzofuran dem Amiodaron (Sedacoron, Amiodaron Generika) chemisch ähnlich, das ebenfalls zur Behandlung von Vorhofflimmern zugelassen ist, es enthält allerdings kein Jod. Elektrophysiologisch führen beide Substanzen zur Blockade von Na+, K+ und Ca2+ Kanälen. Wir wollen hier vor allem die Frage beantworten, ob Dronedaron nur eine „me too drug“ repräsentiert, oder als eine bessere Alternative für Amiodaron angesehen werden kann.

Wir haben bereits berichtet (Pharmainfo XXIII/4/2008), dass die ersten Studienergebnisse für Dronedaron enttäuschend waren. Bei Patienten/innen mit schwerer Herzinsuffizienz, die oft an Arrhythmien leiden, führte Dronedaron zu einer stark erhöhten Mortalität (8,1% versus 3,8% in der Placebogruppe) und zwar durch eine Verschlechterung der Grundkrankheit (ANDROMEDA-Studie: 1). Einen Bezug zur antiken Andromeda herzustellen, die von Perseus vor einem Ungeheuer gerettet wurde, ist, von den Resultaten dieser Studie her, wohl nicht möglich.

Eine nachfolgende große Studie (ATHENA: 2) verglich bei 4628 Patienten/innen mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern zusammen mit kardiovaskulären Risikofaktoren (allerdings nicht mit schwerer Herzinsuffizienz) Dronedaron und Placebo. Beim Eintritt in die Studie waren die Patienten/innen im Sinusrhythmus (entweder spontan oder durch Kardioversion). Der Primärparameter (Mortalität und erste kardiovaskuläre Hospitalisierung) wurde durch Dronedaron von 39,4% auf 31,9% gesenkt. Dieser zwar statistisch signifikante, aber nicht besonders große Effekt wurde vor allem durch eine reduzierte Zahl von Hospitalisierungen aufgrund von wiederkehrendem Vorhofflimmern bedingt.

Eine weitere Studie über 7 Monate (DIONYSOS: siehe EPAR) mit 504 Patienten/innen brachte den wichtigen direkten Vergleich von Amiodaron mit Dronedaron. Dabei zeigte Dronedaron für den Primärparameter (Vorhofflimmernrezidiv oder vorzeitiger Abbruch der Studienmedikation) eine deutlich geringere Wirkung. Unter Dronedaron kam es bei 73,9% zu einem solchen Ereignis, bei Amiodaron bei 55,3%, d.h. dass praktisch nur ein Viertel der Patienten/innen über 7 Monate mit Dronedaron erfolgreich behandelt wurde, während es für Amiodaron nahezu die Hälfte war.

Demgegenüber hatten Dronedaronpatienten/innen geringere Nebenwirkungen (siehe EPAR) vor allem hinsichtlich einer Reduktion eines vordefinierten kombinierten Sicherheitsendpunkts (von 42% auf 33%). Entsprechend der Abwesenheit von Jod im Dronedaronmolekül waren Schilddrüsennebenwirkungen (Hypo- oder Hyperthyreose), die bei immerhin 5,9% der Amiodaronpatienten/innen auftraten, kaum zu bemerken (0,8%), auch neurologische Störungen (Schlafstörungen und Tremor) waren seltener, gastrointestinale Beschwerden waren aber häufiger (12,9% versus 5,1%), während Anstiege von Leberenzymen für beide Substanzen (10-12%) gleich waren.

Erst Langzeitdaten werden zeigen, ob unangenehme Nebenwirkungen von Amiodaron, die bei dieser Therapie durch laufende Kontrolle überwacht werden müssen, bei Dronedaron seltener oder nicht auftreten. Diese sind pulmonale Schäden (Fibrosen), ophtalmologische Symptome (mit einer reversiblen Einlagerung in die Cornea und Optikusneuritis) und blaugraue Hautverfärbungen. Da die beiden Verbindungen mit Ausnahme des Jodgehalts chemisch ähnlich sind, erscheint es nicht unwahrscheinlich, dass bei jahrelanger Therapie diese Nebenwirkungen beiden Substanzen gemeinsam sind.

Zusammengefasst: Dronedaron reduziert die Rezidive von Vorhofflimmern und die damit zusammenhängende Hospitalisierung, die Wirksamkeit ist aber deutlich geringer als die von Amiodaron. Schilddrüsennebenwirkungen sind unter Dronedaron sind im Gegensatz zu Amiodaron kaum zu beobachten, Erhöhung der Leberenzyme tritt bei beiden Substanzen gleich häufig auf. Ob Langzeitnebenwirkungen (wie pulmonale und okuläre Schäden) bei Dronedaron seltener als bei Amiodaron auftreten, ist derzeit nicht zu beurteilen. Sollte dies trotz chemischer Ähnlichkeit der beiden Verbindungen der Fall sein, dann stellt Dronedaron trotz geringer Wirksamkeit eine nützliche Alternative zu Amiodaron dar. Allerdings ist die Kontraindikation Herzinsuffizienz für Dronedaron zu beachten. Derzeit erscheint es wegen der im Vergleich zu Amiodaron deutlich geringeren Langzeitwirkung zur Verhinderung von Rezidiven von Vorhofflimmern nur Mittel zweiter Wahl.

Literatur:
(1) NEJM 358, 2678, 2008
(2) NEJM 360, 668, 2009

Medikamente bei Raynaud-Phänomen

Rudolf Kirchmair und Wolfgang Sturm, Univ. Klinik f. Innere Medizin I/Angiologie, Innsbruck

Das Raynaud-Phänomen manifestiert sich klinisch durch eine scharf abgrenzbare Verfärbung der Finger (weiß oder livide) als Folge einer übermäßigen Vasokonstriktion der Digitalarterien oder der kutanen Arteriolen. Kälte und/oder Nässe, aber auch emotionaler Stress können diese überschießende Gefäßreaktion der Fingergefäße auslösen. Die anfallsweise auftretende Symptomatik dauert 15-20 min (mit Aufwärmmanövern, ansonsten länger) und ist üblicherweise von einer reaktiven Hyperämie mit konsekutiver Rötung gefolgt. Die Finger sind häufiger als die Zehen betroffen, der Daumen bleibt oft ausgespart. Bereits bei der ersten klinischen Evaluierung kann häufig zwischen einem primären und sekundären Raynaud-Phänomen differenziert werden. Beim primären Raynaud-Phänomen berichten die Patienten/innen häufig über symmetrische Attacken, Gewebsdefekte oder Nekrosen fehlen, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), antinukleäre Antikörper (ANA) und Kapillarmikroskopie sind unauffällig. Das sekundäre Raynaud Phänomen ist das Symptom einer zugrunde liegenden Erkrankung wie z.B. Sklerodermie, Systemischer Lupus erythematodes (SLE), andere Kollagenosen, Vibrationstrauma oder Gefäßtrauma, hämorrheologische Erkrankungen (Polycythämie, Kälteagglutininerkrankung etc.), arterielle Verschlußkrankheit der oberen Extremität (pAVK, M. Bürger, embolische Verschlüsse), Medikamentennebenwirkungen (u.a. ß-Blocker, Ergotaminpräparate, Interferon, Chemotherapeutika) oder eines Kälteschadens nach Erfrierung. Suggestiv für ein sekundäres Raynaud-Phänomen sind schwere, asymmetrische, schmerzhafte Attacken, vorliegende Nekrosen oder Gewebsdefekte, spätes Auftreten (>40a), männliches Geschlecht, pathologische Nagelfalzkapillaren, pathologische Laborparameter (z.B. BSG, ANA) und eine Anamnese oder Symptomatik als Hinweis auf eine zugrunde liegende Systemerkrankung (1,2).

In der Therapie des Raynaud-Phänomens spielen neben der medikamentösen Therapie auch Aufklärung des/r Patienten/in und allgemeine Maßnahmen eine große Rolle. Zu diesennicht-pharmakologischen Therapien zählen Vermeidung von Kälteexposition und starken Temperaturschwankungen, Warmhalten des Körpers und der Finger, Herz-Kreislauftraining, Minimieren von emotionalem Stress, strikte Nikotin-Karenz und Vermeidung von vasokonstriktorischen Medikamenten. Die Patienten/innen sollen auch über Möglichkeiten der Terminisierung eines Raynaud-Anfalles durch Aufwärmen der Hände (z. B. durch warmes Wasser oder Plazieren der Hände in der Axilla) oder Rotieren der Arme aufgeklärt werden. In der Behandlung des primären Raynaud-Phänomens sollen diese Maßnahmen im Vordergrund stehen, die pharmakologische Therapie sollte erst in 2. Linie angewandt werden.

Medikamente bei Raynaud: Mehrere Substanzgruppen wurden untersucht, die vorliegenden Studien umfassen jedoch meist nur eine relativ geringe Patienten/innenzahl und heterogene Populationen (3-5).

Calcium-Kanalblocker: Diese Medikamente stellen die am besten untersuchte Substanzgruppe dar. Eine Metaanalyse (6) von 18 Studien (davon 13 für Nifedipin: Adalat, Nifedipin Generika, jeweils zwei für  Nicardipin und Nisoldipin: Syscor und eine für Diltiazem: Dilzem ret., Diltiastad, Diltiazem Generika) zeigte, dass es bei einer Anfallsfrequenz, die zwischen den Studien von 1,5 bis 15mal pro Woche variierte, im Durchschnitt zu einer Reduktion um 5 Anfälle kam. Die Schwere der Anfälle nahm auf einer Skala von 10 im Durchschnitt von 4,25 auf 2,86 ab. Man kann also von einer moderaten Verbesserung sprechen (5). Die am besten belegte Studie für Nifedipin hat das Präparat Nifedipin retard (Adalat retard, Nifedipin retard Generika) verwendet (7). Um gleichmäßige Wirksamkeit zu erreichen, ist dieses Präparat wohl zu bevorzugen. Für Amlodipin (Norvasc, Amlodipin Generika) und Felodipin (Plendil, Felodipin Generika) liegen nur unzureichende Einzelstudien vor (5). Für Diltiazem (Dilzem ret., Diltiastad, Diltiazem Generika), das gegenüber den oben genannten Medikamenten der Dihydropyridingruppe weniger stark gefäßerweiternd wirkt, sind die Resultate widersprüchlich (5). Je nach Symptomatik der Patienten/innen und Art der auslösenden Faktoren können Calcium-Kanalblocker über längere Zeit, aber auch bei Bedarf, z.B. bei kaltem Wetter oder vor Eintreten eines auslösenden Faktors, gegeben werden. Eine Limitation dieser Therapie stellt die durch diese Medikamente ausgelöste Hypotonie dar.

Für die folgenden Substanzen wurden ein bis zwei Studien durchgeführt, die für eine positive Wirkung sprechen, einen ausreichenden Wirkungsbeleg stellt dies jedoch nicht dar: Prazosin (a1-Blocker: Minipress), Losartan (Angiotensinrezeptor-antagonist: Cosaar, Losartan Generika), Fluoxetin (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer: Fluctine, Fluoxetin Generika) und lokal verabreichtes Nitroglycerin (Isoket Salbe, in Österreich nicht mehr registriert).

Für Pentoxifyllin (Trental, Pentoxifyllin Generika), Naftidrofuryl (Dusodril; in Österreich zur Behandlung bei Raynaud zugelassen) und Ginkgo Präparate (Cerebokan, Ceremin, Gingol, Ginkgo Generika, Tebofortan, Tebonin retard) liegen ebenfalls keine ausreichenden Belege für Wirksamkeit vor (5).

Für Sildenafil (Revatio, Viagra, Sildenafil Generika) wurde eine positive Wirkung berichtet (5), für das der gleichen Wirkgruppe angehörende Tadalafil (Cialis) wurde keine Besserung versus Placebo gefunden. (8).

Bosentan (Tracleer): Dieser orale Endothelinantagonist erhielt eine zentrale europäische Zulassung nicht nur für primäre pulmonale Hypertension, sondern auch für digitale Ulzera bei Sklerodermie. In zwei Doppelblindstudien wurde die Zahl der neu auftretenden Ulzera signifikant gesenkt, eine verbesserte Heilung der bereits vorhandenen Ulzera erfolgte jedoch nicht (EPAR, EMA).

Prostaglandine: Intravenöse Therapie mit Prostaglandinen wurde in einer Reihe von Studien bei Patienten/innen mit schwerem, therapierefraktärem Raynaud-Phänomen und ischämischen digitalen Ulzera untersucht, wobei die besten Daten für die Behandlung mit Iloprost (Ilomedin: PGI2 Analogon, für schweres Raynaud-Phänomen zugelassen) vorliegen. Alternativ kann auch Alprostadil (Pridax, Prostavasin: PGE1) verwendet werden (4).

Zusammenfassung:

Wenn allgemeine Maßnahmen keine Besserung der Symptomatik bringen, ist eine medikamentöse Therapie gerechtfertigt. Die einzigen Medikamente, für die eine Wirksamkeit ausreichend belegt ist, sind Calcium-Kanalblocker, insbesondere Nifedipin. Dieses Medikament ist für die Indikation Raynaud-Phänomen zugelassen. Bei schweren, insbesondere sekundären Formen von Raynaud mit ischämischen digitalen Ulzera ist die Wirkung für Iloprost und Bosentan ausreichend belegt. Dementsprechend liegt eine Zulassung vor. Eine Zulassung in Österreich für diese Indikation hat auch das Präparat Naftidrofuryl (Dusodril). Die Wirkung dieses Präparates ist aber nicht ausreichend belegt.

Literatur:
(1) Lancet 357,2402,2001
(2) N Engl J Med 347,1001,2002
(3) Drugs 67,517,2007
(4) Curr Opin Rheumatol 19,611,2007
(5) Z Rheumatol 67,211,2008
(6) Rheumatology 44,145,2005
(7) Arch Intern Med 160,1101,2000
(8) J Rheumatol36,2264,2009

NNT und NNH am Beispiel Primär- und Sekundärprophylaxe mit low-dose Acetylsalicylsäure (ASS)

Die Number Needed to Treat (NNT) ist eine statistische Kennzahl die angibt, wie viele Patienten/innen mit einer bestimmten Krankheit über einen bestimmten Zeitraum (z.B. ein Jahr) behandelt werden müssen, um bei einem/r Patienten/in ein Krankheitsereignis zu verhindern. Neben der absoluten und relativen Risikoreduktion ist sie ein anschauliches Maß, um den Nutzen einer Behandlung zu bewerten. Die NNT berechnet sich aus 100 dividiert durch die absolute Risikoreduktion (ARR in Prozent), d.h. also wenn z.B. das Risiko von 2,6% auf 2,3% reduziert wird dann beträgt die ARR 0,3% und es müssen 333 Patienten/innen behandelt werden, um ein Ereignis im Beobachtungszeitraum zu verhindern. Wichtig ist es auch zu berücksichtigen, ob die NNT für ein Jahr oder für eine längere Studienzeit angegeben wird. Eine Umrechnung von längeren Zeiten auf ein Jahr dürfte nur erfolgen, wenn der Verlauf der Ereignisse im gesamten Zweitraum linear verläuft. Die NNT sollte stets in Relation zur NNH (Number Needed to Harm) gesetzt werden d.h. bei wie vielen behandelten Patienten/innen ein bestimmtes negatives Ereignis auftritt. Die NNT sollte deutlich kleiner als die NNH sein und vor jeder Bewertung einer Substanz wäre eine Abwägung zwischen diesen beiden Parametern notwendig. Auch die Art des Endpunktes muss berücksichtigt werden. Wird durch eine Prophylaxe ein Todesfall verhindert, wird eine höhere NNT in Kauf genommen als zur Beseitigung reiner Befindlichkeitsstörungen.

Acetylsalicylsäure (ASS: zahlreiche Präparate) wird in niedriger Dosierung (75-150 mg/Tag) weltweit zur Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen verwendet (1).

In der Sekundärprävention (nach einem Herzinfarkt oder einem zerebralen Insult, z.B. TIA) reduziert ASS schwere kardiovaskuläre Ereignisse (nicht tödlicher Herzinfarkt und Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod) von 8,2% auf 6,7% pro Jahr (also relativ um 18%). Die ARR beträgt 1,5% und damit die NNT = 66 (2). Wenn man dies nur für Patienten/innen nach zerebralem Insult berechnet, ist die NNT für Herzinfarkt und kardiovaskuläre Mortalität 170 und für Schlaganfall 125.

Ähnlich positive Daten liegen für Patienten/innen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko vor, wie stabiler und instabiler Angina pectoris, Vorhofflimmern und peripheren Durchblutungsstörungen (1). Das Risiko großer Blutungen (siehe unten) ist deutlich niedriger. Die Sekundärprophylaxe mit ASS ist daher eine obligate Therapie bei Patienten/innen nach einem vaskulären Insult oder mit hohem Risiko für ein derartiges Ereignis.

Eine Primärprophylaxe mit ASS wird von vielen Patienten/innen heute durchgeführt, ihre Zweckmäßigkeit ist aber in der letzten Zeit in Frage gestellt worden (3-5). Aus einer Metaanalyse (2) von sechs randomisierten Studien mit 95.000 Individuen geht hervor, dass zwar eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse von 0,57% auf 0,51% pro Jahr auftritt (relative Reduktion 10,5%), aber die ARR nur 0,06% beträgt und daher eine NNT von 1660 pro Jahr vorliegt. Die kardiovaskuläre Mortalität wurde durch ASS hier nicht gesenkt. Ein Unterschied zwischen Männern und Frauen wurde nicht gefunden, im Gegensatz zu einer früheren Studie, bei der für Frauen ein stärkerer Unterschied hinsichtlich der Reduktion von Schlaganfällen und für Männer für Herzinfarkte beobachtet wurde (6).

Hämorrhagische Schlaganfälle stiegen unter ASS von 0,03% auf 0,04% und schwere extracranielle Blutungen (einschließlich Magenblutungen) von 0,07 auf 0,1%. Daraus ergeben sich NNH für hämorrhagische Schlaganfälle von 10.000 und für extracranielle Blutung von immerhin 3.300.

In einer rezenten Studie (7) wurden für nahezu 30.000 Patienten/innen über 8 Jahre weitere Daten erhalten. Es handelt sich um gesunde Probanden/innen, bei denen allerdings ein Hinweis (niederer ankle brachial index: ABI) für Arteriosklerose vorlag. Der primäre Endpunkt (Herzinfarkt, auch tödlich, Schlaganfall, Revaskularisation) war praktisch gleich (RR: 1.03).Schwere Blutungen waren in der ASS-Gruppe häufiger (RR: 1,71; CI: 0,99 – 2,97; gerade nicht signifikant) aber immerhin bedeutet dieser Anstieg (von 1,2% auf 2,0% für 8 Jahre bzw. 0,15% auf 0,25% in einem Jahr) eine NNH für 1 Jahr von 1.000.

Diabetiker/innen gelten hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen als besonders gefährdet. Eine Metaanalyse von 6 Studien (über 10.000 Teilnehmer/innen) ergab aber eher überraschend keinen Vorteil von low-dose ASS gegenüber Placebo bei diesen Patienten/innen (8) – weder bezüglich eines Risikos schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse, noch kardiovaskulärer Todesfälle oder aller Todesfälle. Nur bei Männern ergab sich eine signifikante Reduktion von Herzinfarkten. Blutungen waren erhöht, aber ohne statistische Signifikanz.

Eine weitere Studie bei Diabetikern/innen mit peripherer asymptomatischer Verschlusskrankheit ergab keinen Vorteil von low-dose Aspirin hinsichtlich koronarer Herzkrankheit (KHK), Schlaganfall, nicht-tödlichem Herzinfarkt oder Schlaganfall gegenüber Placebo nach 6,7 Jahren (9). Laut einem Editorial (10) verbleibt es eine „open question“, ob ASS bei Diabetes prophylaktisch wirksam ist. Laufende große Studien sollten eine endgültige Antwort geben.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Anwendung von low-dose ASS zur Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen gut belegt ist und eine obligate Behandlungdarstellt (NNT: 66 versus NNH: >1.000).

Für die Primärprophylaxe zeigen die oben diskutierten Parameter NNT (1660) und NNH (1000-3300), dass eine klar positive Risiko-/Nutzenabwägung nicht vorliegt (siehe z.B. 3-5,11). Wenn man über 1.000 Individuen für ein Jahr behandeln muss um ein schweres Ereignis zu verhindern, andererseits schwere Blutungen bei vergleichbaren Patienten/innen-Zahlen auftreten, ist eine solche Prophylaxe problematisch. Ein/e Patient/in sollte aufgeklärt werden, dass bei einer ähnlichen Zahl für Nutzen (NNT) und Risiko (NNH) niemand voraussehen kann, ob er/sie auf die positive oder negative Seite fällt oder ob er/sie zur großen Majorität gehört, wo weder Nutzen noch Schaden auftritt.

Literatur:
(1) BMJ 324,71,2002
(2) Lancet 373,1849,2009
(3) DTB 47,122,2009
(4) BMJ 337,1005,2008
(5) JAMA 303,880,2010
(6) JAMA 295,306,2006
(7) JAMA 303,841,2010
(8) BMJ 339,b4531,2009
(9) BMJ 337,a1840,2008
(10) JAMA 300,2180,2008
(11) BMJ 340,920,2010

Medikamente bei Alzheimer

In der Pharmainfo haben wir im Laufe der Jahre Medikamente zur Behandlung der Demenz sowie auch sogenannte Nootropika zur Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten besprochen. Wir mussten dabei feststellen, dass eine Wirkung für folgende Substanzen nicht überzeugend belegt ist (Pharmainfo XV/4/2000; XVII/3/2002): Cerebrolysin (Cerebrolysin), Dihydroergotoxin (Ergomed, Hydergin), Nimodipin (Nimotop), Phosphatidylcholin (Buerlecithin), Pyritinol (Encephabol), Piracetam (Cerebryl, Nootropil, Novocephal, Pirabene), NSAR (zahlreiche Präparate), Selegelin (Amboneural, Cognitiv, Jumex, Selegilin Generika) und Vitamin E. Für Ginkgo Präparate (Cerebokan, Ceremin, Gingol, Ginkgo Generika, Tebofortan, Tebonin retard) konnten erst kürzlich (Pharmainfo XXIV/1/2009) neuere Studien ebenfalls keine Wirksamkeit finden.

Für Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil: Aricept, Rivastigmin: Exelon, Galantamin: Reminyl) und für Memantin (Axura, Ebixa) konnten wir feststellen (Pharmainfo XV/4/2000;XVII/3/2002), dass eine positive Wirkung auf die kognitiven Fähigkeiten, die Alltagsfunktionen und den klinischen Gesamteindruck grundsätzlich belegt erscheint. Die Unterschiede zu einer Placebo-Behandlung erschienen dabei gering und es wurden in der jeweiligen Studie auch nicht alle Parameter verbessert. Es gibt auch keine verlässlichen Daten dafür, dass diese Substanzen den Beginn und den Langzeitverlauf der Alzheimer Demenz signifikant beeinflussen (siehe 1-5). Dementsprechend hat es in der Literatur negative Bewertungen gegeben, die die klinische Relevanz dieser Therapie bezweifelten (z.B. 6). Dieser Standpunkt ist vertretbar, wir haben allerdings betont (Pharmainfo XV/4/2000; XVII/3/2002), dass in Ermangelung von besseren Substanzen ein Therapieversuch vertretbar erscheint. Da es sich aber nur um eine symptomatische Therapie handelt, die nur vorübergehend positive Resultate bringen kann, aber die den Krankheitsverlauf offensichtlich nicht entscheidend verändert, sollten nur diejenigen Patienten/innen länger behandelt werden, bei denen eine bemerkbare Verbesserung des Krankheitsbildes auftritt.

Vor kurzem (Nov. 2009) hat nun die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Neurologie (53-Leitlinie Demenz: 7) eine ausführliche (105 Seiten) Leitlinie zur Demenzdiagnose und Therapie herausgegeben. In dieser wird nach entsprechender Diskussion festgestellt: Für folgende Substanzen ist eine Evidenz für eine Wirksamkeit unzureichend, daher wird eine Behandlung von Alzheimer Patienten/innen nicht empfohlen: Ginkgo Präparate, Vitamin E, NSAR, Piracetam, Nicergolin, Dihydroergotoxin, Phosphatidylcholin, Nimodipin, Cerebrolysin und Selegilin.

Für Acetylcholinesterasehemmer ist eine Wirkung bei leichter bis mittelschwerer Demenz belegt, dies gilt für Donepezil auch für schwere Stadien der Erkrankung. Für Memantin ist eine Wirkung nur für moderate bis schwere Demenz belegt, nicht aber für leichtgradige Demenz. Diese Therapien können daher empfohlen werden.

Eine add-on Therapie zu Cholinesterasehemmern mit Memantin kann nur für schwere Alzheimer Demenz empfohlen werden, aber nicht für leichte bis mittelschwere Formen.

Ein Absetzversuch kann unternommen werden, wenn Zweifel an einem günstigen Verhältnis aus Nutzen zu Nebenwirkungen auftreten (siehe oben: „Absetzen der Therapie, wenn Nutzen nicht bemerkbar“).

Einzelne berichtete Hinweise auf eine Beeinflussung der neuropathologischen Krankheitsprogression durch diese Medikamente sind nicht ausreichend, um den Medikamenten einen Effekt zuzusprechen, der über eine symptomatische Therapie hinausgeht.

Dieser Empfehlung ist als Bewertung nichts hinzuzufügen. Zwei Kommentare seien angebracht:

(i) Leitlinien, die von wissenschaftlichen Gesellschaften herausgegeben werden, wurden in der Vergangenheit öfter kritisiert, dass sie zu wenig kritisch oder gar zu Industrie-freundlich erschienen und entsprechende Maßnahmen, um dies zu verbessern, wurden vorgeschlagen (8). Es ist erfreulich festzustellen, dass die obige Leitlinie offensichtlich von einer solchen Kritik nicht betroffen ist, da sie z.B. nicht davor zurückscheut, von der Verwendung von zahlreichen Mitteln, deren Wirksamkeit nicht belegt ist, abzuraten.

(ii) Wenn für Medikamente seit Jahren eine unzureichende Wirksamkeit bekannt ist, warum werden diese von der Zulassungsbehörde nicht vom Markt genommen? Die Antwort ist relativ simpel: Diese Präparate wurden zu einer Zeit zugelassen, als die Anforderungen für eine Belegung der klinischen Wirksamkeit noch einen sehr niederen Standard hatten. Aufgrund der gesetzlichen Gegebenheiten ist es aber nun schwierig, die Zulassung eines bereits am Markt befindlichen Präparates aufzuheben, wenn dies nicht aufgrund von schweren Nebenwirkungen erfolgen kann. Für die obgenannten Präparate dürften solche nicht vorliegen. Ärzte/Ärztinnen haben aber als letzte Instanz die Möglichkeit nur solche Präparate zu verschreiben, die dem heutigen Stand der Wissenschaft entsprechen. Dies führt letztlich auch dazu, dass bei mangelndem Absatz solche überholte Präparate als unwirtschaftlich vom Markt genommen werden.

Literatur:
(1) PLoS Medicine 4,1818,2007
(2) NEJM 352,2379,2005
(3) Neurology 70,2024,2008
(4) Lancet 363,2105,2004
(5) BMJ 331,321,2005
(6) Ann Int Med 148,379,2008
(7) www.dgppn.de
(8) JAMA 301,1367,2009

Bufexamac (Parfenac)

In der Pharmainfo XXI/2/2006 haben wir für diese Creme zur Behandlung von Ekzemen berichtet, dass „wegen der hohen Zahl von allergisch ausgelösten Kontaktekzemen und einer nicht belegten Wirksamkeit ein ungünstiges Nutzen/Risiko Verhältnis besteht“. Jetzt hat die europäische Zulassungsbehörde  in London (EMA:22.April 2010) ein Marktrücknahme beschlossen.

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 17. Mai 2010