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Inhalt

• Therapie der Osteoporose
• Vitamin A in der Schwangerschaft
• Natrium Hyaluronat (Hyalgan)

Editorial

Dieses Mal eine längere Darstellung der Osteoporose, da sich auf diesem Gebiet sowohl diagnostisch als auch therapeutisch viel getan hat. Unter anderem wird das neu registrierte Präparat Alendronat (Fosamax) in diesem Zusammenhang besprochen.
In der Pharmainfo XI/1/1996 haben wir darüber berichtet, daß Permethrin international als ein exzellentes Mittel gegen Kopf- und Kleiderläuse angesehen wird. Da dieses Mittel in Österreich nicht registriert ist fragte Dr. Ch. Leitner an, welche Präparate aus dem Ausland bezogen werden können. Laut Auskunft der Österreichischen Apothekerkammer ist aus Deutschland Delixi Haarwasser und aus Italien Nixcreme beziehbar.

Therapie der Osteoporose

G. Finkenstedt (Universitätsklinik für Innere Medizin, Innsbruck)

Die klinische Definition der Osteoporose basierte bis vor kurzem auf dem Nachweis der osteoporotischen Fraktur. Seit dem allgemein verbreiteten Einsatz von Meßgeräten zur Bestimmung der Knochendichte, die der wichtigste Parameter zur Abschätzung des Frakturrisikos ist, besteht die Möglichkeit, die Erkrankung Osteoporose bereits zu einem Zeitpunkt festzustellen, an dem es noch zu keinen Frakturen gekommen ist und die Möglichkeit einer weitgehenden Stabilisierung besteht.
Die Knochendichte läßt sich mit exakten Meßverfahren ziemlich genau bestimmen, wenn die notwendigen Qualitätsstandards eingehalten werden. Die Ergebnisse der Knochendichtemessung bei Frauen werden international nach der WHO-Klassifikation (1992) folgendermaßen bewertet: bis zu einer Standardabweichung (SD) unter dem Mittelwert junger, erwachsener Frauen (auch T-score genannt) ist die Dichte normal, zwischen -1 und -2,5 SD spricht man von niedriger Knochenmasse oder Osteopenie, und bei mehr als -2,5 SD von Osteoporose; eine schwere oder manifeste Osteoporose liegt vor, wenn zusätzlich osteoporotische Frakturen vorhanden sind.
Diese Klassifikation des Schweregrades der Dichteminderung bezieht sich allerdings nur auf Frauen, da die Datenlage bei Männern nicht ausreichend ist, um entsprechende Frakturrisiko-bezogene Einteilungen durchzuführen. Dennoch wird empfohlen, diese Klassifizierung auch auf Männer anzuwenden, zumindest, bis sie durch neuere Erkenntnisse ersetzt oder evtl. bestätigt wird. Neben der Quantifizierung der Knochendichte (= Knochenmasse) ist noch die Erfassung des Knochenumsatzes bzw. der Knochenmineralverlustrate durch die Bestimmung von Umsatzmarkern bzw. durch wiederholte Dichtemessungen für die Risikoeinschätzung und teilweise auch für die Therapieplanung und Verlaufskontrolle wichtig.

Die spezifische medikamentöse Therapie der Osteopenie/ Osteoporose muß sich am Schweregrad, am Knochenumsatz und an den Begleitumständen orientieren. Vor Beginn einer spezifischen Therapie ist eine entsprechende osteologische Abklärung durchzuführen um sekundäre Osteoporosen (solche mit erkennbarer Ursache) oder andere metabolische Osteopathien zu erfassen.
Eine Reihe von Substanzen, die den Kalziumstoffwechsel und den Knochenumbau positiv beeinflussen, stehen heute zur Verfügung. Allerdings gibt es noch kein Mittel, das die Idealvorstellungen für eine effektive Behandlung, nämlich den Wiederaufbau der Knochenmasse bis über den frakturgefährdeten Bereich und die sichere Verhinderung von weiteren Frakturen, erfüllt. Dennoch hat es in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte gegeben.
Die hier vorgestellten Behandlungsmöglichkeiten beziehen sich in erster Linie auf die postmenopausale Osteoporose. Für die senile Osteoporose (mit Ausnahme der unten erwähnten Studie an Insassen von Altersheimen) und die Osteoporose des Mannes gibt es kaum verläßliche Daten.

Kalzium

Die tägliche Kalziumzufuhr liegt bei osteoporotischen Patienten in unserem Bereich nur bei ca 650 mg, sollte aber mindestens 1500 mg betragen. Durch alleinige Kalziumsubstitution kann beim Erwachsenen zwar keine Zunahme der Knochenmasse erzielt werden, aber eineVerlangsamung des Knochenmineralverlustes bei postmeno-pausalen Frauen ist gut dokumentiert. Bei einer alleinigen Behandlung mit 1000 mg Kalzium tgl. konnte in einer Placebo-kontrollierten Studie auch eine Abnahme der Frakturrate nachgewiesen werden [1]. In den ersten Jahren nach Beginn der Menopause ist Kalzium nicht wirksam, wenn nicht gleichzeitig eine Östrogensubstitution erfolgt. Fast alle Therapiestudien mit den verschiedensten Mitteln zur Verbesserung der Knochenmasse und des Frakturrisikos sind in Kombination mit Kalzium gemacht worden. Calcium ist auch deshalb ein unverzichtbarer Teil der medikamentösen Therapie.

Kalzium in einer Dosierung von 1000 mg elementarem Kalzium (zahlreiche Präparate) ist daher heute allgemein anerkannter Bestandteil der Basistherapie der Osteoporose und darf bei keiner Behandlung fehlen (Ausnahmen: Hyperkalziurie, Calcitriol-Therapie).

Vitamin D und seine Metaboliten

Vitamin D: Man kann davon ausgehen, daß ein geringer chronischer Vitamin D Mangel einen Risikofaktor für die Entstehung der Osteoporose mit erhöhter Frakturinzidenz darstellt. Im Alter ist die gestörte 1α-Hydroxylierung von 25-OH-Vitamin D3 in der Niere und die verminderte Kalzium-Absorption im Darm ein weiterer pathogenetischer Faktor. Dementsprechend wurde in einer großen französischen Studie [2] bei Bewohnern von Altersheimen mit einem Durchschnittsalter von 84 Jahren eine signifikante Senkung der Rate von Hüft- und anderen nicht-vertebralen Frakturen durch eine Behandlung über mehrere Jahre mit 1200mg Kalzium und 800 IE Vitamin D3 tgl. gefunden. 
Es kann daher Vitamin D3 (Olevit D3-Tropfen, Vi-De3-Tropfen, Vigantoletten, Laevovit D3, Vit. D3 "Agepha" Tropfen) in der Basistherapie zusammen mit Kalzium (zahlreiche Präparate) empfohlen werden, wir möchten allerdings betonen, daß die Wirksamkeit bzgl. Frakturrate bisher nur für ältere Heiminsassen dokumentiert ist.
Calcitriol (1α,25-(OH)2-Vitamin D3; Rocaltrol): 1992 wurde von Tilyard et al. eine kontrollierte neuseeländische Studie bei über 600 postmenopausalen Frauen veröffentlicht, die über 3 Jahre täglich 2 x 0,25 mg Calcitriol oder 1000 mg Kalzium erhalten hatten. Im Vergleich zur Kalziumbehandlung konnte damit die Rate der Wirbelkörperfrakturen um mehr als zwei Drittel, und die von peripheren Frakturen auf etwa die Hälfte gesenkt werden. Die Nebenwirkungsrate (Hyperkalzämie, Hyperkalziurie) war gering [3]. Allerdings wurden keine Knochendichtewerte gemessen, und die Aussagekraft wird durch den unerklärt starken Anstieg der Frakturen in der Kontrollgruppe in Frage gestellt. Weiters gibt es noch keine Vergleichsstudien gegen eine herkömmliche Kalzium-Vitamin D Therapie.
Calcitriol ist in Österreich, offenbar aufgrund dieser Untersuchung, in der Indikation postmenopausale Osteoporose registriert und zugelassen. Es gibt aber keine Veranlassung, Calcitriol zum jetzigen Zeitpunkt als etablierten Bestandteil der Osteoporosebehandlung anzusehen, der generell die bisherige Praxis ersetzen soll, zumal es einige andere Studien mit sehr diskordanten Ergebnissen gibt. Vermutlich sollte Calcitriol vorerst für bestimmte Differentialindikationen vorbehalten bleiben, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll.

1α-OH-Vitamin D3 (α-Calcidol; Etalpha): ist ein synthetisches Vitamin D Analog, das keiner renalen Hydroxylierung bedarf. Es ist davon auszugehen, daß es ähnliche pharmakologische Eigenschaften wie Calcitriol, in das es als Prodrug umgewandelt wird, hat. Dies trifft besonders auf die Behandlung der renalen Osteopathie mit sekundärem Hyperparathyreoidismus zu. Für die Therapie der Osteoporose gibt es positive Untersuchungsergebnisse, die aber keinen prinzipiellen Vorteil gegenüber Calcitriol erkennen lassen. Auch diese Substanz ist in Österreich für die Indikation Osteoporose registriert.

Östrogene (sog. Hormontherapie)

Die Wirkung der Östrogene (und Gestagene) auf den Knochenstoffwechsel wurde schon in der Pharmainfo VII/3/1992 und VIII/4/1993 behandelt und soll hier nur kurz rekapituliert werden. Aufgrund epidemiologischer Daten ist von einer Östrogenersatztherapie eine Senkung des Risikos für Hüftfrakturen bis ca. 50% und für Wirbelfrakturen bis ca. 80% anzunehmen. Auch bei Patientinnen mit manifester Osteoporose wird das Risiko für weitere Frakturen gesenkt. Dieser protektive und therapeutische Effekt auf den Knochen ist auch für über 75-jährige gezeigt worden [4]. Allerdings hält die positive Wirkung nur für die Dauer der Östrogenbehandlung an. Nach Beendigung der Substitutionstherapie kommt es wieder zu einem rascheren Mineralverlust, und Knochendichte und Frakturrisiko nähern sich dem unbehandelter Frauen. Eine über 10 - 15 Jahre postmenopausal durchgeführte Hormonsubstitution bringt somit keine wesentliche Verbesserung des Frakturrisikos im hohen Alter.

In Analogie zur Östrogensubstitution bei der Frau ist beim Mann mit Hypogonadismus eine Testosteronsubstitution durchzuführen (Andriol, Testoviron Depot, Testosteron "Stada" - Depot- Pflaster, Testosteron-Propionat "Disperga" - Ampullen).

Thiaziddiuretica

Thiazide (Aquaphoril, Dithiazid, Esidrex, Hygroton, Saltucin, Sinesalin) hemmen die renale Kalziumexkretion, und in vitro wurde ein Osteoklasten-hemmender Effekt nachgewiesen. Bei osteoporotischen Patienten mit idiopathischer Hyperkalziurie sind sie Mittel der ersten Wahl. Weiters konnte in retrospektiven Analysen gezeigt werden, daß die Frakturrate bei Hypertonikern, die eine Langzeit-Thiazidtherapie hatten, geringer war, als bei solchen ohne Thiazidmedikation, und eine prospektive amerikanische Studie über 4 Jahre zeigte eine Reduktion des Hüftfrakturrisikos bei Hypertonikern um ein Drittel [5]. Es gibt bislang aber noch keine prospektiven kontrollierten Studien über den Einsatz der Thiaziddiuretica in der Therapie der Osteoporose. Wenn osteoporotische Patienten eine antihypertensive Therapie brauchen, sollte allerdings Thiaziddiuretica der Vorzug gegeben werden [6].

Calcitonin

Calcitonin ist ein sehr potenter Hemmer der osteoklastären Knochenresorption und in der Behandlung und Prophylaxe der Osteoporose seit Jahren erprobt. Neuere experimentelle Arbeiten lassen vermuten, daß Calcitonin auch direkte Osteoblasten-fördernde Wirkungen haben dürfte. Wegen der guten zentral-analgetischen Wirkung ist es insbesondere für die Therapie akuter Schmerzzustände bei Frakturen das Mittel der ersten Wahl. Am besten dokumentiert ist der therapeutische Effekt für Lachscalcitonin, geringer für humanes Calcitonin und das modifizierte Aalcalcitonin, Elcatonin. Man kann aber davon ausgehen, daß die Wirkungen auf Basis der standardisierten Einheiten vergleichbar sind. Die ossären Effekte sind dosisabhängig.

Die kontinuierliche Langzeitbehandlung der Osteoporose mit Lachscalcitonin zeigte in mehreren Studien eine Zunahme der Knochendichte, vorwiegend der LWS, von einigen Prozenten über einen Zeitraum von etwa eineinhalb bis zwei Jahren, um dann ein Plateau zu erreichen. Ähnliche Ergebnisse gibt es für nasal appliziertes Lachscalcitonin, das allerdings wegen der geringeren Bioverfügbarkeit in doppelter Dosis gegeben werden muß. Fast alle dieser Studien hatten Knochendichte als Endpunkt, was nicht unbedingt mit der Frakturrate korrelieren muß. Eine prospektive kontrollierte Studie konnte auch eine Abnahme der Frakturrate bis zu zwei Drittel durch Behandlung mit kontinuierlichem nasalem Calcitonin (plus Kalzium) gegenüber alleiniger Kalziumsubstitution nachweisen [7].
Aufgrund des erwähnten Plateaueffektes bzgl. der Knochendichte, der bekannten Toleranzentwicklung durch Rezeptor-Downregulation, und nicht zuletzt wegen der hohen Behandlungskosten, ist man dazu übergegangen, die Calcitonintherapie (Calcitonin "Sanabo", Calcitonin "Sandoz", Casalm, Cibacalcin, Elcimen, Ucecal) intermittierend zu verabreichen. Es sind unterschiedliche Schemata in Verwendung, wobei noch nicht klar ist, welche Zyklusdauer den optimalen Effekt auf Knochendichte in der LWS und im Schenkelhals und auf die Frakturrate hat, da aussagekräftige Studien fehlen. Möglicherweise sind die zur Zeit empfohlenen Dosierungen zu niedrig, um einen Effekt auf die Frakturrate zu erzielen.

Wie für andere Resorptionshemmer gilt auch für Calcitonin, daß der Behandlungserfolg vom Knochenumsatz abhängt, d. h., daß Patientinnen mit gesteigertem Umsatz und solche mit mehrfachen Frakturen (ebenfalls meist gesteigerter Umsatz) am meisten von der Behandlung profitieren.
Es ist darauf hinzuweisen, daß alle bisherigen Studien an Frauen durchgeführt wurden, und daß die Wirkung in der Therapie der männlichen Osteoporose nicht ausreichend dokumentiert ist.

Calcitonin kann Östrogene in der Prophylaxe des densitometrisch nachgewiesenen postmenopausalen Knochenmineralverlustes ersetzen und eignet sich damit für Frauen, die keine Östrogene nehmen wollen oder können. Für die Langzeitbehandlung ist besonders die nasale Applikation (Calcitonin Nasalspray) zu empfehlen, die praktikabler und mit weniger systemischen Nebenwirkungen verbunden ist.

Bisphosphonate

Bisphosphonate (früher Diphosphonate) sind Analoge des Pyrophosphats, bei denen das Sauerstoffatom durch Kohlenstoff ersetzt ist. Sie haben alle dieselbe Grundstruktur und unterscheiden sich nur in den Seitenketten und dementsprechend in der Wirkintensität und -dauer und in der Relation von Mineralisations- zu Resorptionshemmung. Die Hemmung der osteoklastären Knochenresorption erfolgt über noch nicht im Detail geklärte Mechanismen. Es scheinen aber die Einlagerung in das Knochenmineral und die bei der Resorption stattfindende Aufnahme der Substanz in die Osteoklasten wesentlich zu sein. Die Bisphosphonate der neueren Generation haben eine sehr lange Verweildauer im Knochen, die mehrere Jahre beträgt. Alle Bisphosphonate bewirken in hohen Dosen auch eine Mineralisationshemmung, was klinisch aber nur beim Etidronat relevant ist.

Eine Vielzahl von Studien hat mit diesen Substanzen teilweise ähnliche Ergebnisse wie mit Calcitonin ergeben, was die Wirkung auf die Knochendichte anlangt. Es läßt sich mit Etidronat oder Clodronat über eineinhalb bis drei Jahre ein Zuwachs an Knochendichte erzielen, der dann ein Plateau erreicht. Vielversprechender sind Untersuchungen mit neueren Substanzen, wie Pamidronat und jetzt auch mit Alendronat, bei denen durch die kontinuierliche Gabe in kleiner Dosis ein linearer Knochenzuwachs von einigen Prozenten jährlich über mehrere Jahre zu beobachten war, was u. a. durch einen noch nicht näher definierten anabolen Effekt dieser Mittel zu erklären versucht wird.
Bezüglich der Senkung des Frakturrisikos gibt es bisher 2 Placebo-kontrollierte Doppelblindstudien mit zyklischem Etidronat (plus Kalzium und teils Vitamin D) über einen Zeitraum von 2 - 3 Jahren [8, 9] und mit einer offenen Verlängerung über 4 Jahre, die eine signifikante Senkung der Rate von Wirbelfrakturen nachgewiesen haben. Diese Ergebnisse sind mit Vorsicht zu betrachten, da einerseits die Zahl der Frakturen für eine gesicherte Beurteilung nicht ausreichend war und im dritten Behandlungsjahr eine Zunahme der Frakturen zu verzeichnen war, und andererseits nur eine Untergruppe von Patientinnen mit schwerer Osteoporose (mehrere Frakturen und sehr niedrige Knochendichte) von der Behandlung profitierten [10]. Die neueren Studien mit Alendronat, ebenfalls doppelblind und Placebo-kontrolliert, zeigen insgesamt vielversprechende Ergebnisse. Einerseits eine kontinuierliche Zunahme der Knochendichte in der LWS und im Schenkelhals, offenbar ohne Plateau, über mindestens 3 Jahre, andererseits eine signifikante Abnahme der vertebralen Frakturen, während bei den nicht-vertebralen Frakturen ein Trend zur Besserung zu erkennen war [11]. Dieser Effekt konnte bei einem durchschnittlichen, nicht selektionierten Patientinnekollektiv postmenopausaler, osteoporotischer Frauen ohne und mit Frakturen gezeigt werden. Weiters ist die gute Verträglichkeit hervorzuheben, die ja bei vielen Behandlungsformen bisher nicht immer gegeben war. Die Befürchtungen, daß die über Jahre im Mineral des Knochens persistierenden Bisphosphonate Langzeitschäden oder eine schlechtere Frakturheilung verursachen könnten wurde bisher auch bei histomorphometrischen Untersuchungen nicht bestätigt. Allerdings sind die Beobachtungszeiten sicher zu kurz um endgültige Entwarnung geben zu können. Insgesamt kann man aber davon ausgehen, daß die Bisphosphonate der neueren Generation einen wichtigen Platz in der Therapie der Osteoporose einnehmen werden.

Mittlerweile ist Etidronat (Didronel) in Österreich für die Behandlung der Osteoporose zugelassen. Es sollte in Beachtung der Studienergebnisse eher bei Patientinnen mit schwerer Osteoporose bzw. mit gesteigertem Knochenumsatz eingesetzt werden, was aber nicht heißen soll, daß es das potenteste Mittel ist. Alendronat (Fosamax) ist gerade in den Handel gekommen. Nach den von Liberman et al. [11] publizierten bisherigen Ergebnissen bietet es genüber Etidronat Vorteile, insbesondere dürfte die Wirkung nicht vom Knochenumsatz abhängen.

Auch bei den Bisphosphonaten ist zu beachten, daß die bisherigen Studien an Frauen durchgeführt wurden und es für Männer keine gesicherten Daten gibt. Weiters sind die Bisphosphonate bei Frauen im gebärfähigen Alter kontraindiziert, wenn kein sicherer Konzeptionsschutz gewährleistet ist.

Fluoride

Unter den verschiedenen erprobten Therapiestrategien der Osteoporose sind die Fluoride die einzige Substanzklasse, für die ein direkt stimulierender Effekt auf die Knochenneubildung nachgewiesen ist, und dies über viele Jahre in linearer Weise. Dennoch gibt es Zweifel, ob diese Behandlung auch zu einer Senkung des Frakturrisikos führt, die insbesondere auf die Publikation einer großen Doppelblindstudie von Riggs et al. an der Mayo Clinic 1990 zurückgehen, die unter 75 mg nicht retardiertem Natriumfluorid tgl. plus Kalzium trotz einer kontinuierlichen Zunahme der vertebralen Knochendichte um ca 35% in 4 Jahren keine Abnahme der vertebralen und eine Zunahme der nicht-vertebralen Frakturrate ergab [12]. Dieses negative Ergebnis der Studie wurde von den meisten Kommentatoren als Hinweis für einen toxischen Effekt dieser relativ hohen Fluoriddosis auf den Knochen angesehen. Eine offene verlängerte Beobachtung unter weiterer Therapie in geringerer Dosis zeigte dann doch einen Rückgang der Wirbelfrakturen. In einer Analyse der Daten kam Riggs [13] zu dem Ergebnis, daß eine hohe Fluoriddosis mit hohen Serumspiegeln und rascher Zunahme der Knochendichte offenbar für den Knochen nachteilig war, eine geringere Dosis mit niedrigeren Serumspiegeln und langsamerer Zunahme der Knochendichte aber eine Senkung der Frakturrate erzielen könne. Es scheint somit offenbar die Fluoriddosierung der kritische Faktor zu sein. 1994 veröffentlichten Pak et al. in Dallas die Interimsergebnisse einer kontrollierten Studie mit 50 mg retardiertem Natriumfluorid plus Kalzium, zyklisch über jeweils 12 Monate und 2 Monate Fluoridpause, bei der die Rate neuer Wirbelfrakturen auf etwa ein Drittel signifikant gesenkt werden konnte. In dieser Studie wurden keine Hüftfrakturen beobachtet. Die kürzlich publizierten Endergebnisse der nun mindestens 4-jährigen zyklischen Therapie [14] bestätigen die signifikante Verminderung neuer Wirbelfrakturen auch über diesen Zeitraum. Patientinnen mit relativ geringer Knochendichteminderung (> 65% der jungen Erwachsenennorm) hatten den wesentlich besseren Behandlungserfolg als solche mit starkem Mineralverlust. Man kann daraus schließen, daß Fluoride am besten bei geringer bis mäßiger Osteoporose eingesetzt werden sollten. Diese letzten Ergebnisse bestätigen die an der Innsbrucker Klinik schon seit vielen Jahren angewandte Strategie der intermittierenden Behandlung mit Fluoriden in mäßiger Dosierung, immer in Kombination mit Kalzium (und Vitamin D).
In verschiedenen Studien wurde ein beträchtlicher Prozentsatz von bis zu 30% Therapieversagern registriert. Der Behandlungserfolg ist deshalb mittels Knochendichtemessung zu dokumentieren und eine Messung der Fluorid-Blutspiegel ist wünschenswert.
Für retardiertes Natriumfluorid (Ossiplex retard) 2 x 25 mg tgl. kombiniert mit Kalzium (und Vitamin D) in zyklisch intermittierender Gabe ist somit die Senkung der Frakturrate in einer kontrollierten Studie belegt. Nicht retardiertes NaF (Natriumfluorid "Baer"; Osteofluor) sollte nicht mehr eingesetzt werden. Für Natriummonofluorphosphat (MFP, Fluocalcic mit Kalzium) gibt es nun ebenfalls positive Daten, erstmals auch bei Männern. Die Dosierung von MFP sollte 150 mg tgl. nicht überschreiten. Die Gesamttherapiedauer mit Fluoriden darf nicht mehr als 3 - 4 Jahre betragen. 
Es ist auch hier darauf hinzuweisen, daß Fluoride bei Frauen im gebärfähigen Alter kontraindiziert sind, wenn nicht ein effektiver Konzeptionsschutz gewährleistet ist.

Anabolika

Die anabolen Steroide wirken über eine Senkung des Knochenumsatzes und über eine geringe Stimulation der Knochenneubildung. In einzelnen Studien wurde eine geringe Zunahme von Knochendichte gemessen, für die Frakturrate gibt es keine gesicherten Daten. Die Nebenwirkungen können bei unkontrollierter Behandlung beträchtlich sein (Virilisierung, Lipidstoffwechsel, Leber). Dennoch werden Anabolika vielfach für ältere Patienten verordnet, nicht zuletzt auch wegen der anabolen Wirkung auf die Muskulatur, die den Allgemeinzustand des älteren Menschen günstig beeinflussen kann. Allerdings sieht ein Expertengremium des deutschen Bundesgesundheitsamtes keine Indikation für das Anwendungsgebiet Osteoporose [15]. In Österreich sind derzeit Nandrolon-decanoat (Deca-Durabolin) und Nandrolon-3-propionat (Anadur) in der Indikation Osteoporose registriert.

Therapiekonzept

Die Therapie der Osteoporose muß sich unter Einbeziehung der Familienanamnese und der individuellen Risikofaktoren nach dem klinischen Bild, dem Knochenumsatz und den Befunden von Nativröntgen und Knochendichtemessung richten.
Für Patienten/innen mit Osteopenie laut WHO-Klassifikation, die durchaus einer präklinischen Osteoporose entsprechen kann, sollte entwedernur eine Kontrolle in einem Jahr oder eine Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D erfolgen. Frauen in der Menopause, die keine Bedenken gegen eine Östrogensubstitution haben, wird man eine Hormonersatzbehandlung zukommen lassen. Bei besonders ungünstigem Risikoprofil wird bereits eine spezifische Therapie mit Fluoriden, Calcitonin oder Bisphosphonaten, je nach Knochenumsatz, einzuleiten sein.
Für Patienten/innen mit Osteoporose ohne Frakturen kommt zusätzlich zur Basistherapie die Hormonsubstitution in Betracht, eventuell je nach Knochenumsatz stattdessen oder zusätzlich Fluoride, Calcitonin oder Bisphosphonate. Es gibt bisher allerdings kaum Studien, die einen zusätzlichen Effekt der knochenspezifischen Pharmaka zur Hormonsubstitution untersucht haben. Für eine zyklische Etidronattherapie wurde aber kürzlich ein additiver Effekt gezeigt [16].
Ähnlich wird die Behandlung der Patienten/innen mit schwerer Osteoporose mit mehrfachen Frakturen sein, wobei hier Bisphosphonate als spezifische Pharmaka im Vordergrund stehen und Fluoride weniger in Betracht kommen.

Die Therapie der Osteoporose ist in aller Regel eine Langzeittherapie, und es spielen somit die Behandlungskosten keine unwesentliche Rolle. Solange keine Vergleichsstudien existieren, die klare Vorteile einzelner Substanzen aufzeigen, sollte nach Möglichkeit bei gleicher Indikation den billigeren Mitteln der Vorzug gegeben werden.

Literatur:
(1) Am J Med, 98, 331, 1995 
(2) Br Med J, 308, 1081, 1994 
(3) N Engl J Med, 326, 357, 1992 
(4) Ann Intern Med, 122, 9, 1995 
(5) N Engl J Med, 322, 286, 1990 
(6) J Bone Miner Res, 10, 106, 1995 
(7) Br Med J, 305, 556,1992 
(8) N Engl J Med, 323, 73, 1990
(9) N Engl J Med, 322, 1265,1990 
(10) Am J Med, 95, 557, 1993 
(11) N Engl J Med, 333, 1437, 1995 
(12) N Engl J Med, 322, 802, 1990. 
(13) J Bone Miner Res, 9, 265, 1994 
(14) Ann Intern Med, 123, 401, 1995 
(15) Deutsche Apothekerzeitung, 131, 26, 1991
(16) Am J Med, 99, 36, 1995

Vitamin A in der Schwangerschaft

Wir haben uns in der Vergangenheit mehrfach mit dem möglichen Nutzen von Vitaminen auseinandergesetzt. Unter anderem haben wir berichtet, daß prophylaktische Gabe (ab der Konzeption) von Folsäure Neuralrohrdefekte beim Fötus signifikant reduzieren kann (Pharmainfo X/1/1995), sodaß eine prophylaktische Einnahme von ca. 0,5 mg Folsäure für Frauen, für die eine Schwangerschaft voraussehbar ist, zweckmäßig erscheint. Aber nicht alle Vitamine sind für Schwangere günstig. Seit längerem wurde davor gewarnt, höhere Dosen des potentiell teratogenen Vitamins A während der Schwangerschaft einzunehmen. Eine kürzlich erschienene sehr große Studie bestätigt dies nun in sehr überzeugender Weise (NEJM 333,1369,1995). Für Frauen, die mehr als 10.000 IE pro Tag von Vitamin A während der Schwangerschaft eingenommen hatten, war das Risiko ein Kind mit Mißbildungen am Herzen bzw. mit Hydrozephalus und Kiefer-Gaumenspalte zu bekommen um 4,8mal höher, als wenn weniger als 5.000 IE eingenommen wurden. Daraus ergibt sich, daß die schon früher erfolgte Warnung bezüglich Vitamin A und Schwangerschaft dringend zu beachten ist. Frauen, bei denen das Eintreten einer Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann, sollten keine Vitaminzufuhr (Nahrung plus Vitaminpräparate) haben, die 10.000 IE übersteigt. Positiverweise enthalten in Österreich die Gebrauchs-informationen der Vitaminpräparate einen Hinweis auf dieses Risiko des Vitamin A und warnen vor der Einnahme von über 10.000 Einheiten. Da solche Informationen nicht immer gelesen werden, dürfte es zweckmäßig sein, Frauen, die schwanger sind oder einer Schwangerschaft entgegensehen, daran zu erinnern, daß nur gewisse Vitaminpräparate unschädlich sind und daß eine willkürliche Erhöhung der Dosis bei Vitaminpräparaten schwere negative Folgen für das zukünftige Kind haben kann. Weiters ist zu berücksichtigen, daß auch Nahrungsmittel relativ viel Vitamin A enthalten können. So können bereits 100g Leber (Schwein, Rind und Kalb) bis zu 100 000 IE enthalten. Es ist daher notwendig, schwangeren Frauen von Genuß von Leber abzuraten und nur Vitamin A-Präparate bis zu einer Tagesdosis von 5.000 IE zu empfehlen, um einen zusätzlichen Sicherheitsbereich zu haben. Entsprechende Warnungen für die Gebrauchsinformation von Vitaminpräparaten in Europa sind in Diskussion.

Natrium Hyaluronat (Hyalgan)

Wir haben in der Pharmainfo X/4/1995 für dieses Präparat festgestellt:
"Klinische Studien über die Wirkung von Hyaluronat sind uneinheitlich und widersprüchlich. In der besten Studie (doppelblind, große Zahl von Patienten, nur ein Zentrum) wurde nach 5 Wochen Behandlung kein Unterschied zu Placebo gefunden. Hyalgan macht lokal am Gelenk schmerzhafte Reaktionen. Schwere allergische Zwischenfälle sind aufgrund von Eiweißverunreinigungen nicht auszuschließen. Wie für frühere, sogenannte chondroprotektive Präparate, die vom Markt verschwunden sind oder dabei sind, zu verschwinden, muß die Risiko-Nutzen-Bewertung für Hyalgan negativ ausfallen."
Prescrire International (Vol.5, S.107, 1996) aus Frankreich ist nun zu einer ganz ähnlichen Wertung gekommen (übersetzt): "Die klinischen Unterlagen zu Hyaluronat enthalten 8 placebo-kontrollierte Studien, von denen viele methodische Schwächen zeigen. Bezüglich der akuten Wirkung am Ende der Behandlung, einer Restwirkung nach Wochen und bezüglich Langzeit-Effekten unterscheiden sich die Resultate von einer Studie zur anderen. Daher liegt kein Beweis vor, daß Hyaluronat günstige Effekte in diesem Zusammenhang entfaltet."

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 7. Oktober 1996