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• Therapie der chronischen Herzinsuffizienz
• Raubasin
• Salicylamid

Editorial

Die Pharmainformation geht in ihr sechstes Jahr der Publikation. Seit 1989 sind wir Mitglied der International Society of Drug Bulletins, die ca. 50 kritische Publikationen über die Anwendung von Medikamenten auf allen Kontinenten erfaßt. Wir haben das Emblem dieser Vereinigung in unseren Kopf aufgenommen.
Dieses Mal konzentrieren wir uns auf ein sehr wichtiges Kapitel, die Therapie der Herzinsuffizienz. Diese Analyse sollte einen Beitrag dazu leisten, die Verwendung der Digitalisglycoside im Lichte der heutigen Empfehlungen kritisch zu überdenken.
Das deutsche Bundesgesundheitsamt gibt seit einiger Zeit fachlich gut fundierte Monographien über die Bewertung von Arzneimitteln heraus. Wir werden auf die Schlußfolgerungen dieser Artikel, wenn sie für österreichische Präparate relevant sind, öfters verweisen: dieses Mal auf die Monographie über Raubasin, das bezüglich seiner Wirksamkeit seit langem umstritten ist.
Das Herausgeberteam hat sich um ein Mitglied erweitert. Univ.-Doz. Dr. H. Drexel, der aus der Innsbrucker Universitätsklinik für Innere Medizin kommt, aber jetzt an der Kardiologie des Universitätsspitals Zürich tätig ist, wird uns fachlich, womöglich auch mit der besonderen Perspektive des "Ausländers" verstärken.
Abschließend sei wieder darauf verwiesen, daß wir an Leserzuschriften, -anfragen und -kritik weiterhin interessiert sind und diese auch fallweise veröffentlichen möchten.

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

H. Drexel und F.W. Amann, Zürich

Die chronische Herzinsuffizienz (CHI) betrifft mehr als 1% der Bevölkerung (1, 2) und ist einer der häufigsten Gründe für Krankenhausaufenthalte. Daten der Framingham-Studie zeigen, daß die Fünfjahres-Mortalität 50% beträgt, bei symptomatischer koronarer Herzkrankheit oder Kardiomyopathie liegt sogar die Einjahres-Mortalität bei 50% (3). Somit ist der klinische Verlauf der CHI schlechter als bei den meisten Malignomen (2). Die Behandlung der CHI ist daher eine der häufigsten und wichtigsten pharmakologischen Interventionen in der Praxis.
Das Herz ist eine Doppelpumpe (Rechtsherz und Linksherz) mit je einem Ansaugtrakt und Auswurftrakt. Am Beginn der CHI steht eine Verschlechterung der myokardialen Pumpleistung, wobei in eine Störung der diastolischen Funktion (der Ansaugleistung) und der systolischen Funktion (der Auswurfleistung) unterteilt werden kann. Die diastolische Dysfunktion verursacht einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck und damit auch einen erhöhten linksatrialen Druck und Pulmonalkapillardruck. Ihr subjektives Korrelat ist die Atemnot. Das Ausmaß an Belastung, welches zu Atemnot führen kann, ist der Maßstab für die Quantifizierung der CHI nach der New York Heart Association (NYHA): Stadium IV bedeutet Ruhedyspnoe, Stadium III Dyspnoe unter leichter Belastung, im Stadium II tritt Atemnot erst unter schwerer Belastung auf und im Stadium I kommt es zu keinen subjektiven Beschwerden (es sind lediglich die diastolischen Drucke in Vorhof und Kammer erhöht). Die systolische Dysfunktion bedeutet ein verkleinertes Auswurfvolumen, ihre subjektiven Korrelate sind Müdigkeit und Belastungsintoleranz. Eine isolierte diastolische Dysfunktion ist möglich, bei der Mehrzahl der Patienten mit CHI findet sich jedoch eine Kombination aus systolischer und diastolischer Dysfunktion. 
Der Abfall der Pumpleistung führt zu einer sympatho-adrenergen Aktivierung, deren Ziel eine Steigerung des linksventrikulären Schlagvolumens und damit ein Abfall des Füllungsdruckes ist. Der erhöhte Katecholaminspiegel führt zu einer Umverteilung der Organperfusion zugunsten von Gehirn, Myokard und Skelettmuskulatur und zum Nachteil von Niere, Haut und Verdauungstrakt.
Katecholamine belasten das Myokard in mehrfacher Hinsicht und zwar durch:
a) Erhöhung des Sauerstoffverbrauches,
b) Tachykardie,
c) Rhythmusstörungen,
d) Venokonstriktion und folglich Druckanstieg im Ansaugtrakt (Zunahme der Vorlast, preload)
e) arterioläre Konstriktion und folglich Blutdruckanstieg (Zunahme der Nachlast, afterload).

Verringertes Herzvolumen und Perfusionsumverteilung zum Nachteil der Niere führen zu Druckabfall im glomerulären vas afferens und aktivieren dort das Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) System. Die daraus resultierende periphere Vasokonstriktion erreicht eine Wiederanhebung der Nierenperfusion, hat für das Myokard aber den Nachteil, daß der Widerstand im Auswurftrakt (die Nachlast) zunimmt. Bei Weiterbestehen der Herzinsuffizienz sind die körpereigenen Anpassungen mittels Katecholaminanstiegs (wegen Zunahme des Sauerstoffverbrauches, Vorlaststeigerung und Nachlaststeigerung) und die Aktivierung des RAA-Systems (wegen Flüssigkeitsretention und Nachlaststeigerung) eine weitere Belastung für das Myokard.

Ausgehend von obiger Betrachtungsweise kann die Therapie der Herzinsuffizienz konzeptionell in 3 Komponenten eingeteilt werden:
i) Steigerung der Pumpleistung (positiv inotrope Substanzen);
ii) Behebung der Flüssigkeitsretention und der diastolischen Dysfunktion (Diuretika);
iii) Durchbrechen der peripheren Vasokonstriktion (Vasodilatantien).

Idealerweise sollte die Therapie der CHI 3 Ziele erreichen: 
1. Besserung der subjektiven Beeinträchtigung (Atemnot)
2. Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit;
3. Lebensverlängerung.
Die ersten beiden Ziele können durch Diuretika, Digitalis und Vasodilatantien erreicht werden. Eine Lebensverlängerung wurde bisher nur unter Therapie mit Vasodilatantien bewiesen.

Positiv inotrope Substanzen

Digitalis
Digitalis hemmt die Na/K-ATPase in der Zellmembran, dadurch steigt Na intrazellulär an; Na wird dann gegen Ca-Ionen ausgetauscht, was zu einer intrazellulären Calcium-Zunahme führt. Der Anstieg der intrazellulären Ca-Ionen aktiviert die kontraktilen Proteine (=positive Inotropie), der intrazelluläre Abfall von K begünstigt Arrhythmien. Hohe Konzentrationen nach i.v.-Injektionen führen zusätzlich zu arteriolärer Konstriktion, was wegen Nachlaststeigerung ungünstig ist. Daher sollte, wenn möglich, oral behandelt werden. 
Etwa ein Drittel aller Patienten mit CHI im Sinusrhythmus profitiert von Digitalis, allerdings wird die Atemnot und Belastbarkeit meist nur bei schwerer CHI mit Herzvergrößerung und drittem Herzton (4, 5) gebessert. Bisher konnte nicht gezeigt werden, daß Digitalis lebensverlängernd wirkt. Andererseits ist dietherapeutische Breite gering, weshalb Pharmakokinetik und Interaktionen genauer Beachtung bedürfen. Dabei darf nicht übersehen werden, daß bei Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypercalcämie "normale" Dosen bereits toxisch sein und zu gefährlichen Nebenwirkungen am ohnehin vorgeschädigten Herzen (Extrasystolen bis Kammerflimmern) führen können. 
Zur oralen Therapie stehen folgende Digoxinpräparate zur Verfügung: Digoxin (Lanicor), Acetyl-Digoxin (Novodigal, Corotal, Lanatilin) und Methyldigoxin (Lanitop). Eine Sättigungsdosis wird außer für Notfälle nicht mehr empfohlen. Diese Substanzen werden gut (70% oder mehr) resorbiert. Bei Lanatosid C (Cedilanid) ist die Resorptionsrate mit ca. 60% geringer. Im Colon von 10% der Menschen kommen digoxinabbauende Bakterien vor. Orale Breitspektrum-Antibiotika können diese zerstören und so zu erhöhter Digoxin-Resorption und Toxizität führen. Das cholesterinsenkende Resin Cholestyramin kann Digoxin (und Digitoxin) binden und die Resorption verhindern, weshalb Digitalis mindestens 1 h vor oder 4 h nach dem Resin eingenommen werden sollte. Strophantin (Strodival) wird nach oraler Einnahme schlecht (< 10%) und sehr variabel resorbiert. Es ist daher für die orale Therapie der CHI abzulehnen.
Die renale Elimination von Digoxin erfolgt durch glomeruläre Filtration und distaltubuläre Sekretion. Bei eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate muß daher die Dosis reduziert werden. Ein Teil des filtrierten Digoxin wird proximal-tubulär rückresorbiert, bei prärenaler Niereninsuffizienz ist dieser Teil erhöht und die Digoxin-Kumulation höher als durch den Kreatininwert zu erwarten wäre. Für die Praxis ist es eine brauchbare Vorgangsweise, sich am Harnstoffwert zu orientieren und Plasmaspiegel zu kontrollieren. Eine Alternative zur Dosisreduktion von Digoxin bei Niereninsuffizienz ist Digitoxin, bei welchem keine Dosisanpassung erfolgen muß (s.u.). Chinidin (Chinidinsulfat, Chinidin Duriles, Galactoquin) und in geringem Maße Verapamil (Isoptin), Spironolacton (Aldactone, Aldopur, Deverol, Osiren, Spiro-Tablinen) und Amiodaron (Sedacoron) hemmen die distaltubuläre Sekretion und erhöhen den Blutspiegel von Digoxin. Chinidin schränkt die Eliminationsrate auf die Hälfte ein, weshalb die halbe übliche Digoxin-Dosis benötigt wird. Andererseits wird bei Hyperthyreose Digoxin verstärkt abgebaut, wodurch höhere Dosen benötigt werden.

Digitoxin (Digimerck) wird oral fast vollständig resorbiert und ausschließlich hepatisch eliminiert. Es hat den Nachteil einer sehr trägen Pharmakokinetik, weshalb die Aufsättigung langsam erfolgt, insbesondere aber eine eventuelle Intoxikation nur langsam abklingt. Der Abbau von Digitoxin erfolgt in der Leber und wird durch Barbiturate (leider noch immer oft in Kombinationspräparaten versteckt: siehe Pharmainfo III/4,1988), Phenytoin (Epanutin, Epilan, Phenhydan) und Rifampicin (Rifoldin, Rimactan) beschleunigt. Abbauhemmung durch Interaktion mit anderen Pharmaka ist nicht bekannt. Obwohl bei Lebererkrankungen keine Kumulation bekannt ist, sollte hier besser Digoxin gegeben werden.

Bei Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern ermöglicht Digitalis zusätzlich zur positiven Inotropie eine Senkung der Herzfrequenz durch Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung.

Sympathomimetika
Isoproterenol und Adrenalin führen zu Tachykardie, Noradrenalin zu peripherer Vasokonstriktion. Daher sind diese Substanzen zur Therapie der CHI nicht geeignet. Xamoterol, ein partieller ß1-Agonist, zeigt Vorteile und bleibt langfristig wirksam. Bei leichter und mittelschwerer CHI waren erste Ergebnisse erfolgversprechend (7). Aufgrund der betablockierenden Komponente der Substanz sind aber auch plötzliche Verschlechterungen der Herzinsuffizienz beschrieben worden (7a), sodaß ein endgültiges Urteil derzeit noch aussteht.

Zur Therapie schwerer Herzinsuffizienz können Dopamin und Dobutamin intravenös verabreicht werden. Bei CHI zeigt eine intermittierende Infusion (z.B. jeden 3. Tag über einige Stunden) gelegentlich sehr gute Erfolge. Das natürliche Katecholamin Dopamin (Cardiosteril, Dopamin Giulini) bindet an myokardiale ß1-Rezeptoren (=positiv inotrop), an renale dopaminerge Rezeptoren (=Steigerung der Nierenperfusion) und bei hoher Dosis an arterioläre alpha-Rezeptoren (=Steigerung der Nachlast). Das synthetische Katecholamin Dobutamin (Dobutrex) hat Dopamin teilweise verdrängt, weil es keine periphere Vasokonstriktion verursacht. Andererseits steigert es auch nicht die Nierendurchblutung, es wirkt also selektiv auf die myokardialen ß1-Rezeptoren. Meist wird eine kombinierte Infusion von Dopamin und Dobutamin verwendet. Diese Mittel stellen eine letzte medikamentöse Reserve bei CHI dar.

Phosphodiesterase-Hemmer
Diese wirken durch Hemmung des Enzyms, welches cyclisches Adenosin-Monophosphat (den second messenger der Katecholamine) abbaut, und verlängern somit die Wirkung körpereigener Katecholamine. Sie wirken daher positiv inotrop und vasodilatatorisch. Ausgehend von Theophyllin, das zu wenig spezifisch auf das Herz wirkt und mit deutlichen Nebenwirkungen (Nausea bis Erbrechen, Herzrhythmusstörungen) belastet ist, wurde nach geeigneteren Substanzen gesucht. Amrinone und Milronone sind nicht langfristig wirksam und arrhythmogen, Enoximon und Piroximon noch nicht genügend erprobt (4), weshalb diese Substanzgruppen für eine Dauertherapie der CHI derzeit keine praktische Bedeutung hat. In der Dauertherapie haben auch Theophyllinpräparate (Mundiphyllin, Euphyllin, Isophyllin, Neothyllin) keinen gesicherten Platz. Fixe Kombinationen von Theophyllin mit Digitalis (Theocaradrin, Theo-Lanicor, Theo-Lanitop, Lanatilin-Theophyllin) sind aufgrund der schwachen Wirkung von Theophyllin und der geringen therapeutischen Breite beider Substanzen nicht zweckmäßig.

Diuretika

Diuretika (siehe auch Pharmainfo V/2,1990) werden oral gut resorbiert. Da außer Spironolactone alle Substanzen an der Lumenseite von Tubulusepithelien wirken, bestimmt der intratubuläre und nicht der Serumspiegel ihre Wirkungsintensität. Schleifendiuretika und Thiazide werden wegen starker Plasmaproteinbindung nicht glomerulär filtriert, sie erreichen den Harn durch proximal-tubuläre Sekretion.
Schleifendiuretika wirken am dicken Segment der aufsteigenden Henle'schen Schleife durch Hemmung der Chlorid- und Natriumresorption. Thiazide wirken am gleichen Segment des Nephrons und an der ersten Hälfte des distalen Konvoluts ebenfalls durch Hemmung der Natrium- und Chlorid-Resorption. 
Schleifendiuretika sind mit einer maximalen Natrium-Exkretion von 20% wesentlich wirkstärker als Thiazide mit 5%, innerhalb beider Stoffklassen gibt es keine Unterschiede der maximalen Wirkung. Schleifendiuretika wirken wesentlich kürzer (ca. 3 h) als Thiazide, bei welchen es kurz- bis langwirkende gibt. Alle Diuretika, welche oberhalb des distalen Tubulus wirken, führen zu Kaliumverlust und Hypokaliämie, weil am distalen Tubulus vermehrt Natrium angeboten wird und dieses teilweise im Austausch gegen Kalium resorbiert wird. Bei CHI treten gehäuft maligne Rhythmusstörungen auf, die durch Digitalis und Hypokaliämie ausgelöst werden können. Daher müssen bei Patienten mit CHI unter Digitalis und Diuretika regelmäßig der Serumkaliumspiegel gemessen werden und ein Abfall auf sonst tolerierbare Werte wie 3.0 mmol/l besonders ernst genommen werden. Triamteren (Jatropur, Wirkdauer etwa 10 h) und Amilorid (Midamor, Wirkdauer etwa 5 h) sind kaliumsparend, weil sie diesen distaltubulären Gegentransport hemmen. Es wird also einerseits vermehrt Na und andererseits weniger K ausgeschieden (für Kombinationspräparate siehe Pharmainfo V/2,1990). Aldosteron stimuliert diesen Gegentransport. Der Aldosteron-Antagonist Spironolacton (Aldactone, Aldopur, Deverol, Osiren, Spiro-Tablinen) hemmt ihn und wirkt daher ebenfalls kaliumsparend. Spironolacton potenziert die Wirkung von Schleifendiuretika. Da Spironolacton aber erst nach 3 bis 4 Tagen Therapie und schwach wirkt, wird die Substanz kaum mehr zur Therapie der CHI eingesetzt.

Bei Niereninsuffizienz mit Einschränkung der glomerulären Filtration unter 40 ml/min sind nur noch die potenten Schleifendiuretika (langbewährte Präparate siehe Pharmainfo V/2,1990: Furosemid: Furosemid Genericon, Lasix; Etacrynsäure: Edecrin) wirksam; Thiazide bewirken keine Diurese mehr, distalwirkende inclusive Spironolacton sind kontraindiziert, da sie zu Hyperkaliämie führen können. 
Bei leichter CHI genügt meist ein Thiaziddiuretikum 1 x täglich oder jeden 2. bis 3. Tag. NYHA Stadium III und IV sollten mit Schleifendiuretika morgens und mittags behandelt werden (1). Reicht dies nicht aus, sollten Diuretika nicht auf höhere Dosen gesteigert werden, sondern zuerst eine Kombination mit Vasodilatantien (s.u.) erfolgen. Hierbei sollte mit Vasodilatantien nicht in einem Zustand starker Dehydrierung begonnen werden. Oft ist es nötig, simultan die Diuretikadosis zu reduzieren.

Wenn bei schwerer CHI Furosemid in Dosen von bis zu 160 mg nicht ausreichend wirkt, ist häufig eine Kombination mit Thiaziden (sequentieller Angriffspunkt, additive Natriurese) besser als eine weitere Steigerung des Schleifendiuretikums (6). Manchmal verlieren Schleifendiuretika scheinbar ihre Wirkung, wenn nach Ende der (kurzen!) Wirkzeit viel Natrium eingenommen wird und die renale Natriumresorption kompensatorisch ansteigt. Dies kann verhindert werden, indem nach der Einnahme (also vormittags und nachmittags) die Kochsalzzufuhr limitiert wird.
Auch bei Diuretika ist die therapeutische Breite ein Problem. Eine individuell zu hoch angesetzte Dosis führt zu Dehydrierung mit Hypovolämie und Hämokonzentration. Hypovolämie bedeutet Blutdruckabfall und Minderdurchblutung von Muskulatur und Organen, Hämokonzentration prädisponiert zu Thrombosen. Der optimale Hydratationszustand eines Patienten kann durch Messung des Zentralvenendrucks unter Therapie bestimmt werden. Brauchbare Schätzmethoden sind die Prüfung des hepatojugulären Refluxes und die Verlaufsbeachtung des Körpergewichtes.

Vasodilatantien

Zur Therapie der CHI werden Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE-) Hemmer, Nitrate, Hydralazin und Prazosin verwendet. ACE-Hemmer wirken sowohl im arteriellen als auch im venösen Stromgebiet, Nitrate nur im venösen, Hydralazin lediglich im arteriellen Schenkel. Vorlastsenkung bedeutet Besserung der Ansaugfunktion und somit der Atemnot, Nachlastsenkung bedeutet Besserung der Auswurffunktion und Steigerung der Leistungsfähigkeit . Für ACE-Hemmer (8) und für die Kombination Nitrate-Hydralazin (9) wurde auch belegt, daß die Lebenserwartung bei schwerer CHI gebessert wird. Die Verwendung letzterer Kombination ist aber aufgrund der Nebenwirkungen (Hydralazin: Lupus erythematods) limitiert. Eine Monotherapie mit Nitraten, Hydralazin oder Prazosin (Minipress) führt zu keinen andauernden Verbesserungen. 
Die pharmakologischen Eigenschaften der ACE-Hemmer wurden im Rahmen der Hochdrucktherapie bereits in der Pharmainfo IV/3,1990 besprochen. Wir beschränken uns daher auf jene Gesichtspunkte, welche für die Therapie der CHI wichtig erscheinen. ACE-Hemmer haben den Vorteil einer hohen Wirksamkeit in der Senkung der Vorlast und Nachlast bei sehr gutem Langzeiteffekt (1). Ein weiterer Vorteil der ACE-Hemmer liegt in einem günstigen Effekt auf ventrikuläre Arrhythmien. Dem steht der Nachteil potentiell gefährlicher Nebenwirkungen wie Hypotonie gegenüber, weshalb einschleichend dosiert werden sollte. Bei engmaschiger Kontrolle des Blutdrucks, der Nierenparameter und der Elektrolyte ist eine ambulante Therapieeinstellung aber durchaus möglich. Die am längsten bewährten Präparate sind Captopril (Debax, Lopirin) und Enalapril (Renitec). Nachfolgepräparate (Lisinopril: Acemin, Prinivil; Ramipril: Hypren, Tritace) sind weniger erprobt und bedeuten derzeit keinen Fortschritt. ACE-Hemmer werden renal eliminiert. Sollten sich unter ACE-Hemmern die Nierenfunktionsparameter über mehr als 2 Wochen verschlechtern, müssen diese abgesetzt werden.
ACE-Hemmer sind bei Serum-Na < 135 mmol/1 (typischerweise Folge von Hyperreninämie) besonders wirksam, hier besteht aber auch eine hohe Gefahr der Induktion einer Niereninsuffizienz. Folglich sollte mit kleinen Dosen einer kurzwirkenden Substanz wie Captopril begonnen werden. Bei Patienten, die zu Hypokaliämie neigen, sind ACE-Hemmer besonders günstig, weil weniger Aldosteron die Niere erreicht. Aus der gleichen Überlegung ist eine Kombination von ACE-Hemmern mit kaliumsparenden Diuretika kontraindiziert.
Calciumantagonisten (siehe Pharmainfo V/1,1990) sind zwar effektive Nachlastsenker, aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung eignen sie sich primär aber nicht zur Therapie der CHI. Ausgenommen sind Patienten mit hypertensiver Herzkrankheit und CHI bei weiterhin erhöhtem Blutdruck. Möglicherweise sind neuere Calciumantagonisten ohne negativ inotrope Wirkung in Zukunft breiter einzusetzen.

Praktisches Vorgehen

Bei leichter Herzinsuffizienz genügt oft eine Monotherapie. Lange Erfahrungen liegen mit Diuretika vor, gute Wirkung und Verträglichkeit über Jahre sind belegt. Außerdem wird die anfänglich oft isolierte diastolische Dysfunktion gezielt verbessert. Genügt eine einfache diuretische Therapie nicht, sollte eine Kombinationstherapie installiert werden. Derzeit erscheint ein günstiger Kompromiß, ab NYHA Stadium II bereits ein Diuretikum und einen Vasodilatator (heute wenn möglich ACE-Hemmer) in niedriger Dosis zu kombinieren. Dies ist auch deshalb sinnvoll, weil eine diuretische Monotherapie die Aktivierung des RAA-Systems begünstigen würde. Therapeutische Vorteile für ACE-Hemmer bei leichter CHI wurden bereits in der Postinfarktphase gezeigt (10, 11). Bei Patienten mit längerer Lebenserwartung haben ACE-Hemmer auch den potentiellen Vorteil, koronare Risikofaktoren nicht ungünstig zu beeinflussen, während Diuretika die Glucosetoleranz verschlechtern sowie Cholesterin und Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (12) erhöhen.
Digitalis ist heute bei herzinsuffizienten Patienten mit Sinusrhythmus im Gegensatz zu noch immer gängigen Vorstellungen nicht mehr erste Wahl. Diesen Platz nehmen Diuretika und ACE-Hemmer ein. Die Digitalisierung hat aber als Zusatztherapie bei ca. 1/3 der Patienten mit schwerer CHI einen günstigen Effekt. Digitalis sollte vorerst für 2 Monate gegeben werden. Wenn dann eine Besserung objektivierbar ist, wird fortgesetzt, wenn nicht, abgesetzt. Digitalis-Responder werden also retrospektiv identifiziert.
Die prophylaktische Therapie des "asymptomatischen Altersherzens" mit Digitalis entbehrt einer wissenschaftlichen Grundlage. Sie dürfte für die in manchen Ländern (13) viel zu hohe Verschreibungsrate von Digitalis verantwortlich sein.
Diese Empfehlungen gelten für Patienten mit Sinusrhythmus. Bei Vorhofflimmern rückt Digitalis zur ersten Wahl auf, alles übrige gilt wie oben.
Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (mechanischer Vorhofstillstand) sollten ebenso antikoaguliert werden wie Patienten mit großer Ventrikel-Akinesie (partieller mechanischer Kammerstillstand).
Die akute Herzinsuffizienz ist eine Notfallsituation, welche stationärer Behandlung bedarf, und wurde daher hier nicht besprochen.

Herzinsuffizienz durch Pharmaka

Sämtliche Antiarrhythmika können eine CHI erheblich verschlechtern. Die geringste negativ inotrope Wirkung scheint Amiodaron (Sedacoron) zu haben, es hat aber z.T. andere schwere Nebenwirkungen. Die Indikation zur antiarrhythmischen Therapie muß daher bei CHI sehr gut überlegt werden und sollte nicht in der Praxis gestellt werden. Die CHI ihrerseits führt häufig zu supraventrikulären und ventrikulären Arrhythmien. Oft ist eine Therapie der CHI per se die beste Therapie der Rhythmusstörungen, selbst Digitalis kann hier günstig sein.
Bei rascher guter Einstellung eines zuvor dekompensierten Diabetes mellitus wird aus zwei Gründen öfters eine Herzinsuffizienz manifest: das osmotische Diuretikum Glucose wird plötzlich "abgesetzt" und (exogenes oder durch Sulfonylharnstoffe freigesetztes) Insulin stimuliert die proximaltubuläre Natriumresorption.

Nicht-pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten

Bettruhe erlaubt stärkere Diurese, weil die Nieren besser durchblutet werden. Die Immobilität und Hämokonzentration erklären die "Nebenwirkung" der Thrombosegefahr.
Eine Salzrestriktion ist schwer durchsetzbar. Es ist aber meist praktikabel, daß keine zu stark gesalzenen Speisen gegessen werden.
Flüssigkeitsrestriktion ist essentiell bei Hyponatriämie und CHI, wird aber sonst nur bei Pharmakaresistenz empfohlen (1). 
Eine Gewichtsreduktion mit Anstreben des Idealgewichtes ist auch für die CHI von direktem Vorteil. Ebenso wird leichtes körperliches Training im Durchschnitt als günstig angesehen.

Literatur:
(1) Souhami R.L., Moxham J.: Textbook of Medicine, Churchill Livingstone (1990) p.354
(2) Drugs 39 (Suppl.4):1 (1990)
(3) Schweiz. med. Wschr. 118: 1886 (1988)
(4) Dtsch. med. Wschr. 115: 1319 (1990)
(5) Am. J. Cardiol. 61: 371 (1988)
(6) Kelley W.N.: Textbook of Internal Medicine, Lippincott (1989) p. 353
(7) Lancet 336: 1 (1988)
(7a) Drug & Ther. Bull. 28: 53 1990)
(8) N. Engl. J. Med. 316: 1429 (1987)
(9) N. Engl. J. Med. 314: 1547 (1986)
(10) N. Engl. J. Med. 319: 80 (1988)
(11) Lancet I: 255 (1988)
(12) Arteriosclerosis 10: 145 (1990)
(13) Dtsch. med. Wschr. 109: 412 (1984)

Raubasin

Das deutsche Bundesgesundheitsamt ist im Oktober 1990 in einer Monographie aufgrund einer Expertenempfehlung über Raubasin zu folgender Schlußbewertung gekommen: "Aufgrund des Fehlens der notwendigen experimentell-pharmakologischen, klinisch-pharmakologischen Daten und ausreichender klinischer Studien zur Wirksamkeit und zur Inzidenz von Nebenwirkungen kann die Verwendung von Raubasin in den beanspruchten Indikationsgebieten nicht empfohlen werden."
Diese eindeutig negative Bewertung ist für folgende in Österreich lieferbare Raubasin-Präparate entsprechend zu berücksichtigen:
Lamuran: Indikation: zerebrale und periphere Durchblutungsstörungen
Card Lamuran: Raubasin plus Digoxin (Kombinationen von Herzglykosiden mit anderen Präparaten sind an sich nicht zu empfehlen): Indikation: Durchblutungsstörungen arterielle Durchblutungsstörungen
Modenol: (plus Diuretikum, Butizid, Reserpin): Indikation: Antihypertonikum (auch wegen Reserpinzusatz siehe Pharmainfo V/2/1990 heute nicht mehr entsprechend)

Salicylamid

Über Salicylamid hat das deutsche Bundesgesundheitsamt eine Bewertung veröffentlicht (5. Jänner 1991), aus der nur der Schlußsatz zitiert sei: "Angesichts des z.Z. nicht nachgewiesenen Nutzens und der dargestellten Risiken ist die Substanz als arzneilich wirksamer Bestandteil in Arzneimitteln abzulehnen."
In Österreich ist nur mehr ein Präparat (abgesehen von Hautgel) im Handel: Europan (zusammen mit Aminophenazon, das mit einem Agranulozytoserisiko belastet ist und nicht mehr verwendet werden sollte).

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 25. November 1996