Neu registriert: Mefloquin (Lariam)

E. Schmutzhard, Neurologie

Die Malaria stellt weltweit die bedeutendste Infektionskrankheit dar, die Zahl der Erkrankungen pro Jahr wird auf 100 Millionen geschätzt, wovon der größere Teil - die Meldungen sind sehr unvollstÑändig - auf Afrika fällt; aber auch für Südostasien und die westlichen pazifischen Gebiete (z.B. Papua Neuguinea) gibt es Schätzungen bzw. Berichte von Millionen Malaria-Erkrankten pro Jahr. In Europa kam es im letzten Jahr zu einem Anstieg der Malaria-Einschleppungen auf 6.000 bei 42 gemeldeten Todesfällen (1). Aus diesem Grunde - zwischen 1950 und 1980 nahmen die Flugfernreisen um das 6-fache von 50 auf knapp 300 Millionen Reisen pro Jahr zu (2) - und vor allem, da Plasmodium falciparum, der Erreger der potentiell lebensgefährlichen Malaria tropica, in Risikogebieten Resistenzen gegen die Standard-Chemoprophylactica und -therapeutica entwickelt hat (3,4,5), wurde und wird die Entwicklung neuer Substanzen zur Prophylaxe und Therapie der Malaria tropica intensiv betrieben.
Mefloquin ist ein Abkömmling des Chinin und zeigt das bizyklische, konjugierte Chinolinringsystem, die chemische Bezeichnung des Wirkstoffes lautet: DL-Erythro-Alpha-2-piperidyl-2,8- bis (trifluoromethyl)-4-chinolinmethanol (3).
Mefloquin wird im Erythrocyten angereichert; dies wird mit seiner hohen Bindungsaffinität an Erythrocytenmembranen erklärt (6). Die Wirkung von Mefloquin scheint in Zusammenhang mit dem Hämoglobinabbau durch die Plasmodien zu stehen: Es bindet sich an Hämatin, welches beim Abbau von Hämoglobin durch die Plasmodien entsteht und Bestandteil des "Malariapigments" (Hämozoin) ist. Dabei kommt es zur Bildung eines für den Erreger toxischen Komplexes (7).
Mefloquin ist eine hochaktiv blut-schizontozide Substanz bei allen Plasmodienarten, mit einer Eliminations-Halbwertszeit von knapp mehr als 20 Tagen. Die relative Bioverfügbarkeit beträgt 85-90%. Nach oraler Einnahme wird die maximale Plasmakonzentration in wenigen Stunden (bis maximal 12) erreicht (8): die Substanz kann nicht parenteral verabreicht werden. Eine Tablette enthält 250 mg.
Toxizitätsstudien an Ratten, Mäusen, Rhesusaffen und Hunden wurden bis zu 2 Jahre lang durchgeführt. Ab einer Tagesdosis von 30 mg/kg Körpergewicht wurden zunehmend Nausea, Erbrechen und Kreislaufstörungen beobachtet, die im 2. Jahr an Häufigkeit und Schweregrad zunahmen. Eine carcinogene Wirkung wurde bis jetzt nicht gefunden, allerdings konnten teratogene Effekte bei Nagetieren schon ab der 5-fachen Dosis der normalen Erwachsenenmenge beobachtet werden. Im ersten Trimenon einer Schwangerschaft sollte Mefloquin daher nicht gegeben werden, im 2. und 3. Drittel sowie während der Stillzeit nur bei zwingender Indikation (9).
Am Menschen sind bis jetzt Nebenwirkungen schwerer Art bei LariamR nicht bekannt geworden. Wie das Beispiel Fansidar (siehe unten) zeigt, können diese oft erst einige Jahre nach Neueinführung erkannt werden.
Mefloquin sollte in erster Linie zur Therapie einer multiresistenten Infektion mit Plasmodium falciparum verwendet werden. Es kann als Einzeldosis (3 Tabletten) als Abschluß einer 5-7 tägigen Chininbehandlung verabreicht werden (2); sollte nur Mefloquin zur Therapie eingesetzt werden, wird folgendes Schema empfohlen: Erwachsene (über 45 kg Körpergewicht): Beginn mit 3 Tabletten, 6-8 Stunden später 2 Tabletten. Bei Kindern ist nur eine einmalige Gabe von 25 mg/kg Körpergewicht erforderlich (= 1 Tablette pro 10 kg Körpergewicht).
Wenngleich eine gute Wirksamkeit gegen die Blutschizonten von P.vivax und P.ovale besteht, muß aufgrund der fehlenden Wirkung auf die exoerythrocytären Leberformen dieser Parasiten bei einer benignen Malaria tertiana eine Behandlung mit Primaquin (in Österreich nicht im Handel) angeschlossen werden.
Bei Reisen in bestimmte (jeweils aktuelle Information bei Institut für Tropenmedizin und spezifische Prophylaxe in Wien, 0222/431595) Gebiete Südostasiens, Ozeaniens und Ostafrikas ist eine kurzzeitige Prophylaxe mit Mefloquin derzeit zu empfehlen, und zwar:
Für eine Aufenthaltsdauer im Malariaendemiegebiet bis zu 3 Wochen:
ab 45 kg Körpergewicht: Wöchentlich 1 Tbl. (Gesamtdosis 6 Tbl.)
30 - 45 kg: 3/4 Tbl.
20 - 29 kg: 1/2 Tbl.
15 - 19 kg: 1/4 Tbl.

Bei Aufenthalten von mehr als 3 Wochen in einem Endemiegebiet sollte folgendes Prophylaxeschema eingehalten werden: (ab 45 kg):
1. - 4. Woche: Wöchentlich 1 Tbl.
ab 5. Woche: Wöchentlich 1/2 Tbl. bis maximal 4 Wochen nach
Rückkehr (10).

Aus epidemiologischen Überlegungen wird die Dauer der Prophylaxe mit Mefloquin derzeit auf 3 Monate limitiert, insbesondere um Resistenzentwicklungen (11,12,13) möglichst hinauszuzögern. Diese Problematik führte zur Entwicklung der Kombination von Mefloquin mit Sulfadoxin-Pyrimethamin (FansimefR - in Österreich nicht im Handel). FansimefR ist zur Zeit nur für die "one shot" Therapie von multiresistenter P.falciparum Malaria in Südostasien eingeführt (14), wird aber aufgrund von pharmakokinetischen Unterschieden der 3 Komponenten und noch nicht restlos geklärter Fragen der Toxizität kontroversiell beurteilt (15). Die klinische Erprobung dieses fixen Kombinationspräparates für die Malariaprophylaxe ist noch nicht abgeschlossen. Es sei daran erinnert, daß schon die Kombination Sulfadoxin und Pyrimethamin (Fansidar) auf Grund schwerer Nebenwirkungen nicht mehr für die generelle Malaria-Prophylaxe empfohlen wird. Tödliche Hauterkrankungen (Lyell Syndrom) wurden vor allem in den USA und auch in Schweden (1:10.000 für schwere Hautreaktionen und 1:35.000 für Todesfälle: 16) beschrieben.
Zusammenfassend: Mefloquin stellt ein wichtiges Medikament dar, um resistente Malariaerreger beeinflussen zu können. Die Entwicklung der nächsten Jahre wird zeigen, ob diese Substanz bei häufigem Gebrauch bis jetzt noch unbekannte Nebenwirkungen hat und wie sich das Problem der Resistenz entwickelt.

Literatur:
1: Wkly. Epidem. Rec., 22, 1987
2: Quarterly J. Med., N.Ser., 61, 236, 1091, 1986
3: Science 190, 792, 1975
4: Br.Med.Bull., 38, 187, 1982
5: Bruce-Chwatt, L.J.: Essential malariology 2nd ed. Heinemann, London, 1985
6: Antimicrob.Agents Chemother., 21, 581, 1982.
7: Experientia, 36, 1063, 1980
8: Am. J. Trop. Med. Hyg., 34, 1028, 1985
9: Kollaritsch H., Kollaritsch R., LariamR, Hoffman La Roche-Dossier, 1987
10: Empfehlungen des Malariaausschusses der Österr.Ges.f. Tropenmed. u. Parasitol., 1987
11: Lancet I, 774, 1983
12: Lancet II, 322, 1987
13: Lancet I, 572, 1987
14: Mitt.Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 8, 299, 1986
15: Lancet I, 681, 1987
16: Brit. Med. J., 295, 366, 1987

Minoxidil (Loniten)

P. König (Innere Medizin)

Mit den herkömmlichen Anti-Hypertensiva sind 80-90% aller Hypertoniker zufriedenstellend einstellbar. Für die verbleibenden 10-20% steht Minoxidil als der bisher stärkste oral wirksame Vasodilatator eine möglich Therapie dar (1,2). Minoxidil ist ein 2-4-Diamino-6-Diperidino-pyrimidin-3-oxid.

Wirkung

Minoxidil wirkt über Relaxation der glatten Muskulatur der peripheren Arteriolen. Die vasodilatierende Wirkung wird durch Betarezeptorblocker, Antihistaminica oder Anticholinergika sowie Ganglienblocker nicht aufgehoben. Vasopressorische Substanzen wie Noradrenalin, Angiotensin-II und Vasopressin kontrahieren die Gefäße auch in Gegenwart von Minoxidil. Da weder vasomotorische Reflexe noch die venîse Compliance durch Minoxidil beeinflußt werden, führt die Substanz zu keiner orthostatischen Hypotension. Der genaue Wirkungsmechanismus ist nicht geklärt, wahrscheinlich spielt eine Verminderung der freien Kalziumkonzentration an den kontraktilen Proteinen der glatten Gefäßmuskulatur eine entscheidende Rolle. Als Sekundärreaktion kommt es zu reflektorischer Zunahme des Sympathikotonus, Hemmung des Vagotonus und Beeinflussung der renalen Homoiostasemechanismen, wie Aldosteron- und Reninsekretion im Sinne einer Stimulation. Zusätzlich wird die Natrium- und Wasserretention, die eine entsprechende Ödembildung zur Folge hat, gefördert. Diese Folgeerscheinungen erzwingen die gleichzeitige Applikation von Betarezeptorblockern in Kombination mit Diuretika, vorzugsweise Schleifendiuretika wie Furosemid (Lasix), Etacrynsäure (Edecrin) oder Bumetanid (Burinex). Sollte die Applikation eines Betablockers kontraindiziert sein, kann auf Clonidin (Catapresan) oder Alpha-Methyldopa (Aldometil, Presinol) ausgewichen werden. Bei einer Langzeittherapie mit Minoxidil ist keine Dosissteigerung notwendig, da sich keine Tachyphylaxie entwickelt.
Der hypotensive Effekt von Minoxidil ist limitiert, da es nach Applikation von Minoxidil zur Aktivierung des Reninangiotensin-Aldosteronsystems kommt. Zugleich erhöht die Vasodilatation der Leber die Aldosteron-Clearance, wodurch die Steigerung der Reninaktivität verglichen mit der des Aldosterons deutlicher ausgeprägt ist. Die Aldosteronspiegel sind üblicherweise während der akuten Verabreichung erhöht, normalisieren sich jedoch während der chronischen Therapie. Die RR-Senkung betrifft sowohl systolische wie auch diastolische RR-Werte. Die Wirkungsdauer einer Einzeldosis hält 24-75 Stunden an. Die blutdrucksenkende Wirkung korreliert nicht mit den gemessenen Plasmaspiegeln.

Nebenwirkungen

1. Niere
Neben der Beeinflussung des Renin-Aldosteronsystems kommt es durch eine gesteigerte Reabsorption im proximalen Tubulus zu einer erhöhten Kochsalz- und Wasserretention, wodurch eine Zunahme des Plasmavolumens und des Körpergewichts bedingt ist, es senkt den Hämatokrit, es kommt zu peripheren Ödemen und in besonders schweren Fällen zu congestiver Cardiomyopathie. Zusätzlich führt die isolierte Senkung des arteriellen Druckes zu einer Steigerung des hydrostatischen Druckes im venösen Kapillarbett, wodurch eine erhöhte Filtration in das Gewebe erfolgt und die Ödembildung ebenfalls unterstützt wird. Weder der effektive renale Blutfluß noch die glomeruläre Filtrationsrate werden beeinflußt. Bei Patienten mit bereits eingeschränkter Kreatininclearance (< 50 ml/min) muß in bis zu 50% der Fälle mit einer wenigstens passageren Funktionsverschlechterung gerechnet werden. Diese wird durch renoparenchymatîse Erkrankungen im Sinne von Glomerulonephritiden begünstigt. Bei hochdruckgeschädigten Organen kommt es praktisch immer zu einer Funktionsverbesserung. Obwohl die chemische Struktur hydralazinverwandt ist, sind keine Lupus-ähnlichen Syndrome oder periphere Neuropathien beobachtet worden.

2. Herz
Im EKG kommt es in 90% der Fälle zu einer Senkung der ST-Strecke, die ohne Erhöhung der Herzenzyme einhergeht und sich innerhalb von 3 - 6 Monaten zurückbildet. Sehr häufig kann im EKG eine Rückbildung des Sokolow-Index beobachtet werden. Perikardergüsse werden in sehr unterschiedlicher Zahl genannt. Sie bleiben üblicherweise ohne klinische Symptomatik, sind reversibel und treten vor allem bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung auf.

3. Hypertrichosis
Die Hypertrichosis tritt praktisch bei allen mit Minoxidil behandelten Patienten auf sobald die Behandlungsdauer 4 Wochen überschreitet. Die Hypertrichosis ist hormonunabhängig und nach Absetzen der Medikation innerhalb von 1 - 2 Monaten völlig reversibel.
Auf Grund dieser Nebenwirkung wurde Minoxidil auch in lokaler Applikation als Haarwuchsmittel verabreicht (siehe unten).

Therapeutisches Vorgehen

Minoxidil sollte erst dann zur Anwendung kommen, wenn Kombinationen bestehend aus Diuretikum plus Betablocker plus Vasodilatator anderer Gruppen wie Calciumantagonisten und ACE-Hemmer ineffektiv oder intolerabel erscheinen. Die Umstellung auf Minoxidil sollte unbedingt unter stationären Bedingungen erfolgen. Die übliche Initialdosis liegt bei 5 - 10 mg täglich, die zusätzliche Applikation eines Betablockers bzw. Diuretikums ist unbedingt indiziert. Bei Nichtansprechen auf die Initialdosis kann die Dosis nach 3 - 4 Tagen verdoppelt werden. Die weitere Dosissteigerung erfolgt in 5 mg Stufen. Eine Gesamtdosis von 50 mg täglich ist üblicherweise ausreichend.
Der Patient sollte tägliche Gewichtskontrollen durchführen und muß unbedingt in der Lage sein, den Blutdruck zuhause selbst zu kontrollieren. Bei den ambulanten Kontrollen nach Entlassung sollten Serum-Kreatinin, Kalzium, Blutbild, Leberparameter sowie Glucose und Harnsäure unbedingt kontrolliert werden. Echokardiographische Untersuchungen werden halbjährlich empfohlen.
Minoxidil ist als blutdrucksenkende Substanz auch bei Patienten wirksam, bei denen Mehrfachkombinationen anderer Mittel versagen. Allerdings zwingen seine relativ ausgeprägten Nebenwirkungen bei vielen Patienten zum Therapieabbruch. Die Verwendung bei therapieresistenten Fällen kann aber zweckmäßig sein, da schwerer Hochdruck, der medikamentös nicht gesenkt wird, zu hoher Mortalität führt (siehe Pharmainfo 1,3).

Literatur:
Drugs, 22, 257, 1981
Nieren- und Hochdruckkrankheiten 11, Suppl.1, 1982

Minoxidil und Haarwuchs

Es ist anzunehmen, daß diese Frage auch bei uns sehr bald an die Ärzteschaft herangetragen wird, da offensichtlich der Leidensdruck der "Kahlköpfigen" groß ist. Die Chance, ein möglicherweise wirksames Mittel zu bekommen, wird daher von vielen benützt werden. Es sei daher etwas ausführlicher darauf eingegangen (1,2).
Minoxidil macht bei oraler Einnahme Hirsutismus und bei lokaler Auftragung bei einigen verstärkten Haarwuchs. Bezüglich des Wirkungsmechanismus wird vermutet, daß es das Altern der Haarmatrixzellen verzögert (1). Bei wem und unter welchen Bedingungen führt Minoxidil zum Haarwuchs? Belegte Erfolge wurden bis jetzt nur bei androgener Alopecie erzielt. Aus mehreren größeren kontrollierten Studien zeigt sich, daß bei täglicher lokaler Applikation mindestens bei 60% der Männer kein Effekt, bei ca. 30% ein mittelmäßiger Erfolg und bei unter 10% ein guter Erfolg auftritt. Allerdings beträgt die Zahl der Haare auch bei gutem Erfolg nur 31/cm2 während normal 500/cm2 vorliegen. Und als mittelmäßig (moderate) wird ein leichter Flaum (mostly fluff) bezeichnet. Aber sicherlich ist hier der kosmetische Eindruck entscheidender als relative Zahlen.
Um diese "Erfolge" zu erzielen muß über mindestens 8 Monate eine Behandlung erfolgen. Wenn nun allerdings die Therapie unterbrochen wird, haben ein Jahr später ein Großteil der Männer ihre Haare wieder verloren (1). Über den Nutzen bei Alopecia areata, bzw. bei prophylaktischer Gabe sind noch keine Aussagen möglich. Über Nebenwirkungen ist, abgesehen von einer möglichen unspezifischen Hautreizung oder seltener Kontaktallergie, das Risiko von Blutdrucksenkung und EKG-Veränderung nach erfolgter Resorption zu bedenken. Hierzu gibt es zwar einzelne Berichte, die tatsächlich resorbierten Dosen und Blutspiegel bei lokaler Reaktion lassen ein solches Risiko derzeit gering erscheinen (1). Es ist aber noch nicht abzusehen, ob z.B. vermehrtes lokales Auftragen durch Patienten in Erwartung besserer Erfolge, nicht doch zu gefährlichen Herz-Kreislaufreaktionen führen kann.
Die Kosten einer Behandlung mit Minoxidil-Salbe (in Österreich noch nicht registriert) - ausgerechnet für England - betragen GBP 480,-- also ca. öS 9.000,-- (1).
Eine kritische Beratung der Patienten wird also vor allem die niedere Erfolgsrate (gut bei weniger als 10%) und die hohen Kosten herauszustellen haben. Bei über 60% werden also S 9.000,- pro Jahr nutzlos ausgegeben, bei weiteren 30% mit geringem Nutzen. Bei Aufhören der Therapie verschwinden die Haare wieder. Auch mit Minoxidil wachsen die Haare nicht in den Himmel.

1: Lancet I, 1019, 1987
2: Drugs 33, 1075, 1987

Präparate in Diskussion

Mianserin (Tolvon): In der Pharmainformation I,1 haben wir über das Agranulozytoserisiko bei dieser antidepressiven Substanz berichtet. Das Bundesgesundheitsamt (BRD) (BG Bl 30,32, 1987) hat nun darauf hingewiesen, daß am Beginn der Behandlung wöchentlich Kontrollen des weißen Blutbildes durchzuführen sind. Diese Substanz soll, wenn überhaupt, höchstens als Mittel zweiter Wahl, verwendet werden.

Prenylamin (Segontin): In zwei kritischen Analysen wurde kürzlich (1, 2) die Frage aufgeworfen, ob dieses Mittel nicht obsolet ist. Prenylamin senkt den Noradrenalinspiegel im Sympathicus und bewirkt zusätzlich eine Blockade des langsamen Calciumkanals (Calciumantagonist). Eine Wirksamkeit bei der Prävention von Angina pectoris Anfällen scheint gegeben. Im Gegensatz zu den hier ebenfalls wirksamen Calciumantagonisten (wie Verapamil: Isoptin, Nifedipin: Adalat, Diltiazem: Dilzem) ist Prenylamin durch das Auftreten von Herzrythmusstörungen belastet, die in einigen Fällen tödlich verliefen. Da für Angina pectoris heute mit den Betablockern und den oben erwähnten reinen Calciumantagonisten Substanzen mit einer guten Relation von Wirkung zu Nebenwirkungen zur Verfügung stehen, ist von einer Verwendung von Prenylamin abzuraten. Es sollte vom Markt genommen werden (2).

Literatur:
1: Arzneitelegramm 9, 88, 1986
2: Drug & Ther. Bull., 25, 59, 1987

Knorpelschutzstoffe

Arteparon
Bei diesem Präparat handelt es sich um einen Mukopoly-saccharidschwefelsäureester, der aus Rinderlungen gewonnen wird und für den als Indikation Arthrose der Kniegelenke und kleiner Gelenke angegeben wird. Die Anwendung soll s.c., i.v. oder peri- oder intraarticulär erfolgen. Das BGA ist nun zu folgender Wertung gekommen (zitiert in 1): "Der Beweis für eine klinisch relevante Wirkung ist derzeit nicht erbracht, die Daten zur Pharmakokinetik sind unvollständig. Schließlich ist in Relation zum derzeit nicht nachgewiesenen klinischen Nutzen das Risiko unerwünschter Wirkungen hoch (siehe auch 2). Diese Nebenwirkungen betreffen lokale Reaktionen (schmerzhafte Reizzustände, Schwellungen; Hämatombildungen oder hämorrhagische Ergüsse), selten allgemeine Überempfindlichkeitsreaktionen. Außerdem wurde in seltenen Fällen - ähnlich wie bei Heparin (s. AMB 1986,20,15) - ein Abfall der Thrombozytenzahl bei gleichzeitiger Embolie beobachtet. Auch allergische Hautreaktionen und gelegentlich Haarausfall wurden beschrieben".
Zusätzlich soll wegen des Risikos einer septischen Arthritis, das immer bei intraatrikulärer Injektion besteht, keine Substanzen ins Gelenk injiziiert werden, deren Wirkung nicht verläßlich belegt ist (2).

1: Arzeinmittelbrief 21, 53, 1987
2: Arzeitelegramm 1, 3, 1986

Orgotein: Peroxinorm
Auch hierzu hat das BGA Stellung bezogen (BG Bl. 30,120,1987): "Die Superoxid-Dismutase Orgotein gehört zu den Substanzen, die neben den überwiegend verwendeten klassischen nichtsteroidalen Antirheumatica (NSAR) und den Glukocorticoiden als Antiphlogisticum eingesetzt werden. Die Behandlung mit Orgotein ist auf längere Dauer angelegt, aber die Therapiemöglichkeiten sind begrenzt: Durch das injizierte körperfremde Eiweiß können einerseits allergische Reaktionen vom Sofort-Typ auftreten, andererseits kann im Verlauf einer längeren Behandlung eine Sensibilisierung der Patienten eintreten, durch die es zu einem späteren Anwendungszeitpunkt unerwartet zu schweren Überempfindlichkeits-reaktionen kommen kann.
Superoxid-Dismutase Orgotein ist ein Cu/Zn-haltiges Enzym mit einem Molekulargewicht von 32 600, das aus Rinderleber oder Rinderblut gewonnen wird. Es katalysiert extracellulär die Bildung von Wasserstoffperoxid aus Sauerstoffradikalen, die z.B. aus der Hämoglobin-Umwandlung stammen.
Ob Orgotein seine Enzymwirkung beim Menschen in vivo entfaltet und welche Rolle diese Wirkung im Krankheitsgeschehen spielt, ist nicht geklärt, Belege über Vorstellungen zum Wirkmechanismus geben keine hinreichende Erklärung. Klinisch wird eine entzündungshemmende Wirkung beschrieben. Die zugelassenen Anwendungsgebiete sind: aktivierte Arthrosen, rheumatoide Arthritiden, akut entzündliche Erkrankungen an Sehnen, Sehnenscheiden, Gelenkkapseln und Schleimbeuteln, Blasenwand-entzündungen, Induratio penis plastica, Zystitis und Prokitis.
Eine Behandlung mit Orgotein ist keine kausale Therapie. Degenerative Veränderungen können nicht rückgängig gemacht werden, sodaß ein Einsatz nur zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung sinnvoll sein kann. Die Wirkungen treten nicht sofort auf, die Behandlung ist auf einen längeren Zeitraum angelegt.
Bei den beobachteten unerwünschten Wirkungen mit Orgotein stehen lokale und systemische Überempfindlichkeitsreaktionen im Vordergrund. Sie können bei der Erstanwendung auftreten, aber auch später, nachdem mehrere Injektionen gut vertragen wurden. Es liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor, um eine mögliche Abhängigkeit von der Art der Anwendung und der Indikation beurteilen zu können. Die dem Bundesgesundheitsamt vorliegenden Berichte zeigen Überempfindlichkeitsreaktionen aller Schweregrade: lokale Reizerscheinungen wie Rötungen und Schwellungen, aber auch anaphylaktische (anaphylaktoide Reaktionen mit Blutdruckabfall, Bronchospasmen, Übelkeit, Ödeme im Gesichtsbereich und Herz/Kreislaufreaktionen). Die Häufigkeit von schweren unerwünschten Wirkungen wird unterschiedlich mit "unter 1 Promille bis 1 bis 2%" angegeben. Das Auftreten einer Überempfindlichkeitsreaktion von welcher Intensität auch immer, zwingt zu Beendigung der Therapie mit Orgotein".
Bei Orgotein handelt es sich offensichtlich um eine Substanz mit unklarem Wirkungsmechanismus, deren Nutzen kontrovers beurteilt wird (2). Eine Verwendung dürfte im Hinblick auf die möglichen schweren allergischen Reaktionen daher kaum vertretbar sein.

Literatur:
1: BGBl.30,120,1987
2: Transparenztelegramm S.691,1986

Analgetica

Wir haben in den letzten Pharmainformationen über die Problematik der Analgetica-Mischpräparate berichtet. Neben dem Verbot von Phenacetin (in Österreich und der BRD) werden in der BRD barbiturathältige Mischpräparate (in Österreich: Inalgon, Optalidon, Tonopan Tabl.) zurückgezogen. Für metamizolhältige Kombinationsschmerzmittel wurde im April 1987 ein Vertriebsstopp verfügt (BGA-Pressedienst 29. April 1987). Diese Maßnahme in der BRD betrifft auch Kombinationen mit Spasmolytica, wie z.B. das bei uns viel verwendeteBuscopan compositum. In Österreich sind seit 1. März die Kombinationsschmerzmittel Arantil, DoloBaralgin, Gardan nicht mehr registriert, Bis jetzt noch offensichtlich verblieben sind: Brachialin, Dolonerv, Inalgon Tropfen, Judolor comp., Nealgon, Panax und plus Spasmolytica : Baralgin, Buscopan comp., Dolpasse, Spasmium comp.).
Bei Coffein wird untersucht, inwieweit dessen Zugabe zur Initierung und Aufrechterhaltung des Analgeticamißbrauchs beiträgt (BGBl.30,120,1987).
Es ist erfreulich, daß nun endlich wirksame Maßnahmen in der BRD (und einige bereits auch in Österreich) zur Bereinigung des Analgetica-Angebots getroffen werden.

Frischzellentherapeutica

Sowohl in der BRD als auch in ôsterreich werden nun alle injizierbaren Arzneimittel zur Zellulartherapie verboten. Es lagen gut dokumentierte Fälle schwerwiegender Nebenwirkungen mit zum Teil tödlichem Ausgang vor, insbesondere allergische Reaktionen, die durch das sofortige Auftreten eines Schocks gekennzeichnet sind, oder dadurch, daß mit zeitlicher Verzögerung lebenswichtige Organe ausfallen. Auch ist die Kombination dieser Zellen mit schwer nachweisbaren potentiell neuropathogenen Erregern nicht auszuschließen (1). Eine 75jährige Frau starb 30 Tage nach intramuskulärer Gabe schockgefrorener Frischzellen an einer Immunkomplexvaskulitis. Eine 60jährige Frau starb 14 Tage nach einer "Original-Frischzellenbehandlung nach Prof. NIEHANS" an einer perivenösen Leukoenzephalopathie. Sie erhielt mehrere Trockenzellinjektionen aus embryonalem Schafgewebe (2,4).
Der Arzneimittelbrief (3) ist schon 1986 für ein Verbot eingetreten: "Die beste Lösung wäre jedoch, die Anwendung dieser Methode wegen ihrer mysteriösen Nutzen-Risiko-Relation zu verbieten". So liegen über die Wirkung dieser Substanzen meist anekdotische Berichte vor, insbesondere für berühmte Persönlichkeiten, wie Päpste und bekannte Filmschauspieler. So soll Charlie Chaplin nach einer solchen Kur noch einmal Vater geworden sein (3).
Wenn heute eine Therapie mit chemisch synthetisierten Arzneimitteln nur vertretbar ist, wenn die Risiko/Nutzen Relation stimmt (die kritische Analyse dieser Relation ist ein Hauptanliegen der Pharmainformation), dann muß die gleich kritische Haltung gegenüber "nicht chemisch" definierten Heilmitteln und anderen Heilmethoden angewandt werden. Manche, z.T. sicherlich berechtigte, Unzufriedenheit mit der "Chemie", darf das Pendel nicht in eine andere Dimension, die dann unkritisch akzeptiert wird, ausschlagen lassen. Das Verbot der Zelltherapie ist daher zu begrüßen.

Literatur:
1: BGA-Pressedienst, 6.August 1987
2: Deut.Med.Wschr.,112,1006,1987
3: Arzneimittelbrief 20,25,1986
4: Arzneitelegramm 1987, S.74

In Kürze: Bandwurmbehandlung

Auf Grund eines Hinweises von Dr.F.Allerberger (Bundesstaatl.-bakt.-serol. Untersuchungsanstalt Innsbruck) sei auf folgendes hingewiesen:
Das Bandwurmmittel Niclosamid (Yomesan) ist in Österreich nicht mehr im Handel, damit fehlt bei uns ein verläßliches und spezifisches Medikament gegen diese Wurmart. Andererseits ist auch in Tirol immer noch ein Rinderbandwurmbefall nachzuweisen, tatsächlich konnte von der oben genannten Untersuchungsanstalt im Jahre 1986 ein Anstieg auf 17 Fälle in Tirol diagnostiziert werden (1). Mögliche Ursache lt. Dr.Allerberger: "Rückbesinnung auf biologischen Anbau in der Landwirtschaft mit der Verwendung menschlicher Faeces als Dünger, sowie der Genuß halbrohen Fleisches, welches mit der "Nouvelle Cuisine" in Mode kam, könnten für diese Zunahme verantwortlich gemacht werden" (1).
Wie soll man nun therapeutisch bei Verdacht oder Vorliegen des Wurmes vorgehen? Das bei uns registrierte Mittel Mebendazol (Pantelmin) hat trotz einer in hohen Dosen gewissen Wirkung auf den Rinderbandwurm keine verläßliche klinische Wirkung. Es dürfte also nichts übrigbleiben als zu versuchen, die in Österreich nicht vorhandenen spezifischen Wurmmittel (Niclosamid, Fa. Bayer: Yomesan) oder das ebenfalls gut wirksame Praziquantel (Bayer: Biltricde, Merck: Cesol) über die Apotheken, die diese Präparate nach Einholen einer Einfuhrgenehmigung importieren können, sich zu verschaffen.

Literatur:
1: Mitt. Öst.Ges.Tropenmed.Parasitol. 9, 65, 1987

Immunglobulin gegen Hepatitis A bei Auslandsreise

Hiezu erschien kürzlich (1, zitiert in 2) ein Artikel, der auch für uns interessant ist: "In Ländern mit Überbevölkerung und niedrigem Hygienestandard kommt die Hepatitis A endemisch weit verbreitet vor. Höhere Antikörpertiter weisen in Europa auf eine höhere Durchseuchung in den Mittelmeerländern hin. Bei über 60% der an der Infektion akut Erkrankten in der Bundesrepublik Deutschland und der Schweiz findet sich in der Vorgeschichte eine kürzere Zeit zurückliegende Auslandsreise. Seit langem kennt man die Schutzwirkung gewöhnlicher Immunglobulin-Präparate gegen Hepatitis A. Viele Auslandsreisende nutzen diese Möglichkeit und lassen sich prophylaktisch Immunglobulin verabreichen. Die Maßnahme kann entbehrlich sein, denn nach Untersuchungen aus Schottland besitzen mehr als die Hälfte der Reisenden bereits Antikörper gegen Hepatitis A (z.B. 30% der 10-19jährigen und 89% der über 60jährigen). Berücksichtigt man die Kosten einer Vorsorge mit Immunglobulinen ist es zweckmäßiger, die Antikörper vor Antritt der Reise zu bestimmen. Dies gilt besonders für Erwachsene mit mehreren Auslandsaufenthalten und erspart unnötige Immunglobulingaben".
Was für Schottland gilt, muß für den Westen Österreichs nicht ebenfalls gelten. Laut einer Publikation des Innsbrucker Hygiene-Institutes (3) ist aber der durchschnittliche Durchseuchungssatz der Bevölkerung ebenfalls bei 60%. Bei 20-30jährigen geringer (25-35%), bei älteren höher (über 80%).
Besonders für öfter Reisende und ältere Personen ist es daher zweckmäßig, Antikörper gegen Hepatitis A bestimmen zu lassen, um dann bei ausreichendem Titer auf Hepatitis Prophylaxe verzichten zu können (keine Injektionen und keine weitere Kosten mehr). So hat auch der Verfasser dieser Notiz feststellen können, daß sein Antikörpertiter für Auslandsreisen ausreichend hoch ist.

Literatur:
1: Brit. Med. J., 294, 1503, 1987
2: Arzneitelegramm 1987, 61
3: Arbeitsmed., Sozialmed., Prävention. 22, 233, 1987

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Donnerstag, 24. Oktober 1996

Pharmainformation

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Hans Winkler

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